Høringssvar: Pakkeforløb for mennesker med kroniske lænderygsmerter

KL har en række overordnede bemærkninger til pakkeforløbet, samt en række mere specifikke ønsker til præciseringer, da høringsudkastet flere steder efterlader uklarhed om ansvar og snitflader. Bl.a. ift. brugen af servicelovens § 86 og afgrænsningen mellem patientrettet forebyggelse og genoptræning, håndtering af overgangsperioden og den digitale understøttelse.

Generelle bemærkninger

Det bør fremgå klart, at pakkeforløbet omhandler et samlet sundhedsvæsens – kommuner, almenmedicinske tilbud, sygehuse og praksissektor. Det kan med fordel fremgå tydeligere, særligt i figurerne, men også af teksten.

Indledningsvist bør det tydeliggøres, hvor der er tale om nye opgaver og arbejdsgange, og hvor der er tale om en systematisering af eksisterende praksis. Herunder en beskrivelse af forventninger til implementering, bl.a. ift. den løbende udvikling af den digitale understøttelse på tværs af sektorer mm.

Sammenhæng mellem pakkeforløb og kvalitetsstandarder for tilbud til patienter med kronisk sygdom eller kræft

Pakkeforløbet er sendt i høring parallelt med pakkeforløb for KOL og kvalitetsstandarder for tilbud til patienter med kronisk sygdom eller kræft. Det skal her bemærkes, at på tværs af høringsmaterialet efterlades der et indtryk af, at den patientrettede forebyggelse består af en række enkeltstående og afgrænsede indsatser. KL anbefaler, at kvalitetsstandarden og pakkeforløbende i højere grad afspejler den tværfaglige, helhedsorienterede og sammenhængsskabende karakter af den patientrettede forebyggelse.

Det vil give et mere retvisende billede af opgaveløsningen og tydeliggøre forebyggelsens og rehabiliteringens rolle i det samlede sundhedsvæsen.

Endvidere skal det fremhæves at der på tværs af kvalitetsstandarderne og pakkeforløbene flere steder er uklarheder og forskelle. Fx ift. målgruppeafgrænsninger, henvisningsveje, tilbagemeldinger mv. Begreber, krav og procedure bør harmoniseres, så de samme situationer ikke beskrives forskelligt i dokumenterne.

Beskrivelse af ansvarsfordeling

Beskrivelsen af ansvarsfordelingen mellem aktørerne er for ukonkret. Særligt i afsnit om yderligere indsatser fremlægges en række mulige indsatser, men målgruppe, ansvarsfordeling mellem aktører mv. er fortsat uklar.

Eksempelvis hvem som skal have træning efter hvilken ordning og lovgivning. En så uklar beskrivelse giver en risiko for, at kommunale tilbud udvides betragteligt til nye målgrupper, da de er gratis.

KL bemærker desuden, at udkastet i beskrivelsen af den vedvarende fase angiver, at kommunen for mange ældre patienter vil have en vigtig rolle i støtte til egenomsorg, sygdomsmestring og fysisk aktivitet (s. 28). Det bør præciseres, hvilket lovgrundlag og hvilken finansiering denne rolle hviler på.

Afgrænsning mellem patientrettet forebyggelse §119 stk. 3 og genoptræning §140

Der er behov for en meget klar afgrænsning mellem §119 stk. 3 og §140, da det er to forskellige myndigheder, som har ansvaret for tilbuddene.

Det gælder særligt patienter, der indgår i pakkeforløbet efter kirurgisk behandling (s. 11). Her bør grænsefladen mellem genoptræning efter sundhedsloven og patientrettet forebyggelse beskrives klart. Det gælder visitation, myndighedsansvar og finansiering, så der ikke opstår nye gråzoner mellem kommunalt finansieret genoptræning og regionalt finansierede patientrettede forebyggelsesforløb. Det er ligeledes vigtigt at afgrænsningen beskrives tydeligt og ensartet i både pakkeforløb, vejledninger, kvalitetsstandarder mm. KL anbefaler, at beskrivelserne fra kvalitetsstandarden indgår i pakkeforløbet:

Patientrettet forebyggelse

Patientrettet forebyggelse efter sundhedsloven § 119 stk. 3 omfatter sundhedsindsatser rettet mod personer med kronisk sygdom eller kræft med det formål at give patienterne indsigt, redskaber og tro på egne evner, som over tid kan føre til bedre håndtering af livet med kronisk sygdom eller kræft, fx forbedret helbredsstatus, egenomsorg og sundhedsadfærd.

Patientrettet forebyggelse omhandler indsatser målrettet patientgrupper med kronisk sygdom eller kræft, der kan have behov for regelmæssig og tilbagevendende kontakt til sundhedsvæsnet. Det gælder fx patienter med en eller flere sygdomme som KOL, type 2-diabetes, kræft, hjerte-kar-sygdom samt knogleskørhed og andre muskel- og skeletlidelser.

Genoptræning

Indsatser vedrørende patientrettet forebyggelse kan ud over den afklarende samtale eksempelvis være sygdomsmestring, nikotinafvænning, fysisk aktivitet, ernæringsindsats eller forebyggende samtale om alkohol.

Genoptræning efter sundhedslovens § 140 er en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/borger, eventuelt pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten/borgeren opnår samme grad af funktionsevne som tidligere, eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt.

Genoptræning omfatter træning af kroppens funktioner og træning af aktiviteter, dvs. træning af funktionsnedsættelse i relation til fx bevægeapparatet og aktivitetsbegrænsninger.

Servicelovens §86

KL finder det uhensigtsmæssigt, at udkastet angiver, at kommunen kan tilbyde genoptræning og vedligeholdelsestræning efter servicelovens § 86 til målgruppen (s. 25). Det er en ny praksis at anvende § 86 til denne type indsats og bestemmelsen har en anden funktion og målgruppe og integreres for langt størstedelen af målgruppen i helhedsplejen efter ældreloven.

Formuleringen åbner for en lang række nye forløb i kommunerne under en anden lovgivning, som hverken er finansieret eller planlagt og som giver anledning til opgaveglidning. En udfordring som ikke bliver mindre af, at der vil være tale om en indfasning over tid for at imødekomme udbygningen af de almenmedicinske tilbud. KL anbefaler, at henvisningen til servicelovens § 86 udgår af pakkeforløbet for at undgå unødig forventningsopbygning.

Forløbsprogrammer

De enkelte regioner og kommuner har udarbejdet forløbsprogrammer for lænderygområdet. Forløbsprogrammerne er knyttet til de tidligere sundhedsaftaler, som er bortfaldet ifm. sundhedsreformen. En tilretning af regionale forløbsprogrammerne både ift. pakkeforløbene og ift. en ny organisering på sundhedsområdet bør kommunikeres tydeligt ud til både kommuner, regioner og almen praksis, herunder bør det præciseres, hvem der fremover har det faglige, politiske og økonomiske ansvar for programmerne.

Egenbetaling i praksissektoren

KL noterer, at det fremgår, at der fortsat vil være egenbetaling for indsatser i dele af praksissektoren (s. 3). Det bør fremgå tydeligere for borgeren, hvordan disse tilbud adskiller sig fra den vederlagsfri patientrettede forebyggelse, der er omfattet af 21-dagesfristen. Det gælder også den enkeltstående vurdering hos fysioterapeut eller kiropraktor (s. 11), hvor henvisningsvej, honorering og eventuel egenbetaling bør afklares

Indfasning, kapacitet og patientrettigheder

Udkastet fastslår, at pakkeforløbet implementeres nationalt fra 1. januar 2027. Samtidig anerkendes det, at ikke alle forudsætninger vil være fuldt på plads ved implementeringen (s. 30). KL anerkender behovet for gradvis indfasning, men savner en beskrivelse af, hvordan patientrettighederne og pakkeforløbets intentioner håndteres i perioden, indtil de almenmedicinske tilbud har kapacitet til at varetage udredning, henvisning og koordinering.

Patienterne vil have en berettiget forventning om, at rettighederne kan indfris fra første dag.

Pakkeforløbet bør desuden beskrive starttidspunktet for 30-dagesfristen ensartet. Side 3 angiver, at behandlingsplanen udarbejdes inden for 30 dage efter, at diagnosen er stillet. Side 19 angiver 30 kalenderdage efter, at det er vurderet, at patienten opfylder inklusionskriterierne.

Begrænsningen om, at 21-dagesfristen ikke gælder ved genhenvisning til patientrettet forebyggelse for samme kroniske sygdom (s. 29), bør fremgå allerede i beskrivelsen af patientrettighederne på side 3.

Indgange og selvhenvendelse

Figur 2 (s. 10) viser fortsat kommunen som mulig indgang til pakkeforløbet via et notat til egen læge. Teksten på side 9 nævner kun sygehuse, speciallægepraksis, fysioterapeuter og kiropraktorer. Kommuner bør dog i lighed med de øvrige parter kunne sende notat til almenmedicinske tilbud, der kan foretage en vurdering af om borgeren er i målgruppen for et pakkeforløb. Mange borgere henvises i dag til patientrettet forebyggelse i forlængelse af en genoptræningsplan. Med de ændrede myndighedsområder bør kommunikationsvejene beskrives, herunder om kommunen kan anmode om opstart af et pakkeforløb.

Patientrettet forebyggelse og henvisning

Beskrivelsen af den patientrettede forebyggelse er ikke helt fyldestgørende (fx s. 22 og 23). Patientrettet forebyggelse er kendetegnet ved multidisciplinære og tværfaglige indsatser, hvor forskellige fagligheder bidrager til en helhedsorienteret og individuelt tilrettelagt indsats.

Indsatserne skal ikke alene understøtte behandling og sygdomsmestring, men også tage afsæt i det enkelte menneskes hverdagsliv, funktionsevne, sundhedskompetencer og muligheder for at fastholde en meningsfuld hverdag i det levede liv. Dette indebærer også en tæt kobling til civilsamfundet og de lokale fællesskaber, som kan bidrage til deltagelse, trivsel og vedvarende sundhedsmæssige gevinster.

Der er tale om et samlet tilbud som altid vil indeholde en afklarende samtale og herudover kan omfatte sygdomsmestring, fysisk aktivitet, ernæringsindsats, nikotinafvænning samt forebyggende samtale om alkohol. Samarbejde med og brobygning til civilsamfund er en integreret del af tilbuddet.

Opstart inden for 21 dage

KL forstår "opstart" som, at borgeren har været til en afklarende samtale, og at der i samarbejde med borgeren er lagt en plan for forløbet med dato for eventuel opstart af yderligere tilbud. Dette bør præciseres i teksten (fx s. 23). Forståelsen er begrundet i:

• Den afklarende samtale er ud over en afdækning også en sundhedsfaglig indsats der handler om motivation, handlekompetence og andre aspekter – ikke kun afdækning, men også at igangsætte refleksioner hos borger.

• Den afklarende samtale kan i mange tilfælde være den eneste indsats borgeren modtager, da der også her skal differentieres i indsats jf. sundhedsreformen både ift. civilsamfund og digitalisering. Det kan derfor for nogle borgere give mening at få anvist en digital løsning eller aftale om opstart i forening som eneste indsats.

Endvidere vil det understøtte, at borgernes behov og motivation imødekommes og samtidig sikre et fornuftigt grundlag at tilrettelægge tilbuddene på.

Tilbagemelding til almen praksis

Det fremgår af pakkeforløbet, at der skal ”gives en tilbagemelding, hvis patienten udebliver fra det patientrettede forebyggelsestilbud, samt når forløbet er afsluttet.” (s. 20). KL er enige i at der gives en tilbagemelding ved afsluttet forløb, herunder oplysning om hvorvidt forløb er gennemført. KL er dog ikke enige i at der skal gives tilbagemelding hver gang borgeren måtte udeblive til det almenmedicinske tilbud. Dels er det en integreret del af den patientrettede forebyggelse at følge op ift. borgerens deltagelse. Dels er det en uhensigtsmæssig brug af tid i hos lægen.

Systematik i henvisningen

Udkastet angiver, at pakkeforløbet skal bidrage til en mere systematisk henvisning (s. 3). Samtidig beror henvisningen alene på den almenmedicinske kliniks vurdering af relevans (s. 20). KL anbefaler, at henvisningskravet beskrives nærmere, så det ikke afhænger af den enkelte læge eller praksis. En henvisning bør som minimum indeholde diagnose, behandlingsplan og funktionsniveau.

Civilsamfund

KL ønsker, at inddragelse af civilsamfundet forbliver et centralt og integreret element i den patientrettede forebyggelse – som beskrevet i de nuværende kvalitetsstandarder. Heri fremgår det også at inddragelse af/samarbejde med civilsamfundet er en indsats der sker løbende i et forløb, og ikke kun i overgangene. Det tætte samarbejde med civil- og lokalsamfund er også en af de centrale intentioner aftalen om en kommende Folkesundhedslov.

Inddragelse af lokal- og civilsamfundet skal ske systematisk og enkelt og KL mener, at kommunernes langvarige erfaring med aktivt at inddrage og understøtte lokale tilbud i civilsamfundet i opgaveløsning skal være grundlaget for at videreudvikle samarbejdet. Kommunerne har i dag samarbejdet med både den organiserede (fx Kræftens bekæmpelse, Hjerteforeningen, DGI mv.) og den uorganiserede del i lokalsamfundet.

Begge dele er afgørende for at kunne understøtte og sikre nære indsatser i hele landet, herunder sikre en bred vifte af tilbud til borgerne. Også udover sundhedsområdet og ift. den kommende Folkesundhedslov.

Samspil mellem behovsvurdering og afklarende samtale

KL noterer positivt, at udkastet nu anerkender overlappet mellem behovsvurderingen og den afklarende samtale, og at oplysninger fra behovsvurderingen kan inddrages (s. 20). Det bør dog sikres, at borgeren ikke oplever to samtaler, der ligner hinanden til forveksling. Herunder at det sikrer, at data fra behovsvurderingen deles med udbyderen af patientrettet forebyggelse.

PRO og digital understøttelse

PRO beskrives fortsat udelukkende som redskab til afklaring af sundhedskompetence (s. 12 og 17). KL finder det uhensigtsmæssigt at etablere og implementere et omfattende PRO-setup til ét formål. PRO bør anvendes bredere til systematisk behovsafdækning, patientinddragelse, opfølgning, dokumentation og vurdering af patientoplevet effekt – ligesom de nationale PRO-skemaer, der er udviklet til brug i alle sektorer. PRO-data bør betragtes som borgerens data, som både patienten og alle sektorer har adgang til. Der bør på sigt udvikles skemaer med en generisk og en diagnosespecifik del.

KL noterer, at den første digitale løsning, "Forløb for kronisk sygdom", tager afsæt i eksisterende systemer og videreudvikles trinvist (s. 30). KL anbefaler, at det beskrives, hvordan kommunale aktører, privatpraktiserende behandlere og private leverandører af patientrettet forebyggelse får adgang til behandlingsplanen, herunder læse- og skriverettigheder.

Udkastet pålægger de involverede aktører ansvar for at ajourføre behandlingsplanen (tekstboks 2, s. 21). Aktørernes ansvar bør derfor svare til deres faktiske adgang til planen. Det bør også præciseres, at almenmedicinske tilbud har det samlede ansvar for prioritering og revision af behandlingsplanen. Øvrige aktører ajourfører alene oplysninger om egne indsatser.

Beskæftigelsesrettet indsats

Det bør tydeliggøres, at arbejdsfastholdelse ikke skal afvente pakkeforløbets kriterium om tre måneders varighed af smerterne. Ved opstart af et pakkeforløb skal der bygges videre på evt. eksisterende aftaler med arbejdspladsen og kommunens beskæftigelsesindsats frem for at etablere et parallelt forløb

Det bør afklares og tydeligt beskrives hvorledes kommunikation mellem beskæftigelsesområdet og almen praksis forventes at ske, herunder om eksisterende kanaler fx via MedCom og det sociallægelige attestsamarbejde er dækkende.

Monitorering og opfølgning

Der savnes en udrulningsplan for de sundhedsfaglige indsatser, som kan klæde sundhedsrådene på. Der peges i pakkerne dels på at flere skal have indsatsen (hvad er forventningerne hertil) og på et kvalitetsløft (fx at diætbehandling anbefales til alle med KOL).

KL anerkender behovet for gradvis indfasning, herunder behovet for at udvikle rammer for monitorering og digital understøttelse af pakkeforløbene. Det bør være et mål at der skabes et grundlag for en monitorering af udviklingen på tværs af geografier og det kan med fordel beskrives yderligere, hvordan der vil ske en løbende vil opfølgning på implementering og mål for forandring. Og i forlængelse heraf bør det konkretiseres hvorledes sundhedsrådenes monitoreringsopgave understøttes med data og fra hvornår dette forventes at være klar.

Egenhåndtering

KL anbefaler, at "egenomsorg" erstattes af støttet egenhåndtering. Støttet egenhåndtering tydeliggør, at borgerens håndtering af sygdom, behandling, funktionsevne og hverdagsliv udvikles i samspil med fagprofessionelle, pårørende og lokale fællesskaber. Dermed mindskes risikoen for at individualisere ansvaret for helbred og funktion, samtidig med at borgerens perspektiv, handlemuligheder og selvbestemmelse fastholdes.