23. marts 2021

Rehabiliterende sygepleje skaber øget selvstændighed og råderum

Siden starten af 2020 har Aalborg Kommune implementeret et styrket rehabiliterende samarbejde med borgerne i relation til sygeplejefaglige opgaver (Sundhedsloven §138). Ambitionen var at koble erfaringerne med rehabilitering efter Serviceloven med Sundhedsloven. Ved at arbejde med at lære borgerne at mestre deres egen sygdom kunne kommunen derved frigøre ressourcer og tid til at håndtere mere komplekse forløb samtidig med, at borgerne oplever større selvstændighed og øget livskvalitet.

 

Rehabiliterende sygepleje kræver en kulturændring

Når sygeplejersker skal hjælpe borgerne med at forstå og tage hånd om deres sygdom eller sygeplejeopgave kræver det en kulturændring i organisationen. Som led i projektet har Aalborg Kommune arbejdet med, at alle sygeplejersker oplæres i at vurdere borgernes potentiale til at indgå i rehabiliteringsforløb. Sygeplejen er herigennem blevet opmærksomme på at se, hvilke borgere, der er motiverede for at indgå i et rehabiliteringsforløb og lære at mestre hele eller dele af sygeplejen selv.

Det er vigtigt at understøtte denne ændring, så sygeplejerskerne føler sig trygge i opgaven og er rustet til at indtage en ny rolle overfor borgeren. Fra at komme ud og ’hjælpe borgeren’, skal sygeplejen i stedet møde borgerne med en mere coachende tilgang og motivere og understøtte, at borgeren selv kan udføre opgaven. For at understøtte kulturændringen i Aalborg Kommune, deltog alle 300 sygeplejersker på en temadag om rehabiliterende tænkning og blev introduceret til konkrete værktøjer, der kan anvendes i rehabiliteringsforløb.

Til at understøtte de rette rammer for implementering af rehabilitering har Sygeplejen lavet en ny organisering omkring implementeringsarbejdet. Der er dels nedsat en styregruppe bestående af sygeplejechef, områdesygeplejersker og centrale nøglepersoner, og dels ansat en udviklingskonsulent med særlige kompetencer indenfor rehabilitering.

Samtidig er der i samtlige sygeplejeområder udvalgt 1-3 nøglepersoner. De indgår i et lokalt team med ledelsen og den rehabiliterende udviklingskonsulent, og på tværs af områderne opsamles og deles erfaringer i en ERFA-gruppe.

Rehabilitering i praksis

For at kunne arbejde målrettet med rehabilitering og på sigt at kunne sandsynliggøre, at rehabiliteringsindsatsen har en effekt, har Sygeplejen udarbejdet et koncept for rehabiliteringsforløbene. Et typisk rehabiliteringsforløb omfatter følgende :

  • Den enkelte sygeplejerske planlægger og udfører rehabiliteringsforløb i samarbejde med borger og evt. pårørende

  • Et rehabiliteringsforløb har en varighed på max 6 uger. Der evalueres løbende, og er der forsat potentiale efter 6 uger, kan forløbet forlænges. Typisk planlægges forløbet med borgeren og bygges op trinvis

  • Rehabiliteringsforløbet afsluttes, og der aftales eventuel opfølgning. Afslutning sker på baggrund af et sygeplejefagligt skøn, når borgeren er indforstået med selv at kunne varetage opgaven.

Samtlige sygeplejersker, også nyansatte, trænes i den rehabiliterende tænkning. Intentionen er, at borgernes og evt. pårørendes ressourcer systematisk undersøges og ibrugtages som første prioritet i den rehabiliterende indsats. Denne strategi anskueliggøres via nedenstående ”Rehabiliteringstragt-model”, som er en visuel model, der skitserer trin for trin, hvordan rehabiliteringsforløbet kan foregå for den enkelte borger.

Figur 2: Rehabiliteringstragtmodellen

Det har været afgørende, at rehabiliteringen er defineret på en måde, som sygeplejerskerne kan identificere sig med at løse opgaver med afsæt i rehabiliteringstankegangen. Derfor har man sammen udarbejdet en definition på den rehabiliterende sygepleje i Aalborg Kommune som er:

”Et målrettet sundhedsfagligt samarbejde der styrker borgerens sundhed og mulighed for at leve et selvstændigt liv med udgangspunkt i borgerens ressourcer og et sygeplejefagligt skøn”

Overordnet set er den rehabiliterende tilgang og udvikling en fortløbende proces, der sker i tæt samarbejde med relevante samarbejdspartnere. Disse omfatter – udover borgeren og pårørende – især Myndighedsafdelingen, Hjemmeplejen, Udskrivningsenheden og Almen praksis.

Positive resultater og fortsat potentiale

Projektet har haft en positiv virkning for både borgerne og bundlinjen. Gennem afgrænsede rehabiliteringsforløb inspireret af rehabiliteringsarbejdet efter Servicelovens §83a har kommunen  i 2020 formået at gennemføre rehabilitering ved ca. 1.500 borgere svarende til ca. 14% af borgerne, der er tilknyttet Sygeplejen.

De enkelte borgere kan have flere forløb og modtager i gennemsnit 1,6 rehabiliteringsforløb. Det væsentlige er, at der arbejdes med klare målsætninger og afgrænsede forløb, så der er en klar forventningsafstemning ift. hvad der arbejdes hen imod.

Der gennemføres især forløb inden for medicindispensering, medicinadministration og sårbehandling, men der er fx også gode erfaringer for nogle borgere ift. stomibehandling og pleje af kateter. Og så er der et stortpotentiale for at arbejde videre med sygeplejeopgaverne. I sidste ende handler det om at se og samarbejde med borgerne om deres behov og ressourcer.

Resultaterne ved rehabiliteringsindsatsen er gode. Der er i perioden september til december 2020 samlet afsluttet 481 rehabiliteringsforløb. 280 forløb blevet afsluttet som selvhjulpen (58%) og 74 forløb (15%) er afsluttet som delvis selvhjulpen. Sygeplejechef, Helen Kæstel, beskriver resultaterne således:

”Udover et økonomisk rationale, er der et stort potentiale ved rehabilitering, da borgerne frigør sig fra hjælp og opnår større selvstændighed. Borgere der er indgået i projektet om et styrket rehabiliteringsforløb, oplever at deres livskvalitet øges ved, at de selv tager styring over eget liv.”

Succesen udvides til sundhedslovsopgaver i hjemmeplejen

Fremadrettet er der planer om at udvide rehabiliteringsindsatsen i Aalborg Kommune. Fokus har hidtil været på sundhedslovsydelser i Sygeplejen, men dette der er planer om at udvide til også at omfatte sundhedslovsydelser, der er opgaveoverdraget til Hjemmeplejen. Konkret er der ansat en ledende sygeplejerske til opgaven med at integrere rehabiliteringspraksis i større omfang i Hjemmeplejen. Målet er på sigt at skabe øget sammenhæng på tværs af både Sygeplejen og Hjemmeplejen, så borgerne oplever øget sammenhæng i deres rehabiliteringsforløb. Sygeplejechef Helen Kæstel, beskriver det således:

”For at det lykkes med rehabilitering, kræver det opbakning fra hele organisationen, herunder at samarbejdspartnere er villige til at investere tid. Derudover kræver det et ”mindset” med fokus på at afprøve andre måder at løse kerneopgaven på”.