Kan ældreplejen målrettes?

Tekst af Søren Sønderby, chefkonsulent i KL's Konsulentvirksomhed (KLK)

I den svenske kommune Markaryds konstaterede man for godt fem år siden, at beboerne i de kommunale plejehjem boede der længere og længere. Det fik ledelsen til at overveje, om man kunne understøtte borgerne i at blive i egen bolig i lidt længere tid. Formålet var at støtte den ældre i at have den livssituation, hun eller han ønskede. Men også at vende et økonomisk merforbrug til budgetoveroverholdelse.

Løsningen blev at igangsætte et udviklingsarbejde sammen med medarbejderne. Der skulle skabes bedre rammer for at ældre mennesker kunne opholde sig i deres hidtidige bolig. Projektet fik navnet ”Trygg hemgång” og baserede sig blandet andet på en analyse af de udfordringer, der hidtil havde udløst behovet for en plejebolig. Dernæst fik forvaltningen frie hænder til at fordele budgettet mellem de enkelte indsatser på ældreområdet, så tidligere budgetrammer blev løsnet. Øvelsen skulle gennemføres indenfor eksisterende budget.

Over tre år har kommunen flyttet cirka 10.000 kroner pr. borger over 80 år fra plejeboliger til pleje i eget hjem. Og det lykkedes kommunen at overholde budgettet de efterfølgende fire år – endda markant bedre end gennemsnittet for de svenske kommuner.

En del af modellen har været at løsne rammerne – også for de enkelte plejegrupper – så indsatsen til den enkelte ældre bedre kan reguleres op og ned. Medarbejderne vurderer, at tilgangen påvirker den ældres livssituation positivt på både kort og lang sigt.

Hvad har ændringen krævet? Ikke flere penge. Ikke en nedgang i service eller faglig stabilitet. Kommunen var afhængig af tre forudsætninger:

• Viden om hvordan forholdene faktisk ser ud i egen kommune.

• Revideret tildelingsmodel så visitationen kan sikre den bedst mulige ressourceanvendelse på tværs af tilbud.

• Politisk mod til at give frie tøjler til forvaltningen og de involverede medarbejdergrupper.

Hvad gør vi i Danmark?

KL’s Konsulentvirksomhed har for cirka 20 af landets kommuner gennemført analyser af fremtidens behov for plejeboliger. Analyserne fokuserer på, hvilke beboere der aktuelt bebor kommunens plejeboliger. For eksempel hvor længe borgeren har modtaget hjælp i eget hjem før visitation til plejebolig, og hvor meget hjælp de modtog i hjemmet forud for visitationen. Særligt det sidste tal kan give anledning til at tænke anderledes fagligt og økonomisk lige som i Markaryds Kommun.

Af figur 1 fremgår alle borgere, der aktuelt er i en plejebolig i en dansk kommune. Borgerne er opstillede ud fra, hvor meget hjælp de modtog fire uger før visitation til en plejebolig – altså mens de var i deres hidtidige bolig. Søjlerne viser den ugentlige hjælp i timer og omfatter hjemmepleje, sygepleje og en andel dagcentertimer. Borgere, der ikke modtog hjælp før indflytning, står til venstre og har ingen streg, mens borgere, der har modtaget massiv hjælp før indflytning, står til højre.

For det første modtog en del borgere slet ikke eller næsten ingen hjælp forud for visitationen til plejecenter. Typisk har 15-30 procent af borgerne modtaget under 2,5 time ugentligt. 

For det andet er der ved langt hovedparten af visitationer til plejebolig forud ydet et timetal i hjemmet, der omregnet til udgifter er et stykke under udgifterne til en plejebolig. 

For det tredje modtager kun ganske få borgere over 25 timer ugentligt. I det viste eksempel er det under en procent. Det vender vi tilbage til.

Der kan være gode grunde til, at mange borgere ikke modtager hjælp i hjemmet forud for visitation til en plejebolig. Pludselig sygdom, en ægtefælles død eller anden akut acceleration af borgerens udfordringer medfører et behov for en plejebolig uden nogen væsentlig forudgående hjælp. 

Tilsvarende må vi forvente, at udgifterne og indsatsen stiger ved visitation til en plejebolig. Der er netop tale om en mere massiv og specialiseret indsats, der modsvarer borgerens øgede behov.

Det interessante er imidlertid, hvor mange borgere der stort set ikke modtager hjælp, og hvor relativt få timer de fleste borgere modtager. Når op mod en tredjedel af borgerne kun modtog lidt eller ingen hjælp inden visitationen, kan man overveje, om nogen af borgerne kan hjælpes med andre tilbud. Det kan for eksempel være støtte i hjemmet, brug af aflastning eller dagcentertilbud – også uden for dagtimerne. 

Pointen understøttes, hvis vi ser på, hvad årsagerne er til de foretagne visitationer. Der er stort set ikke forskel på, hvor stor en andel borgere, der visiteres uden væsentlig forudgående hjælp, på tværs af visitationsårsag. Tilnærmelsesvis samme andel får lidt eller nogen hjælp, uanset om visitationen sker på grund af demens, fysisk og kognitiv svækkelse, psykisk svækket eller psykisk sygdom samt utryghed eller ensomhed. Det indikerer, at andre forhold end den direkte årsag til visitationen har betydning for, om hjælpen i eget hjem øges, eller der tilbydes en plejebolig. Det kan for eksempel handle om tradition eller den tilbudsvifte kommunen kan stille til rådighed.

De mange frem for de få

For 80 til 90 procent af de visiterede borgere stiger udgifterne betydeligt, når borgeren flytter i en plejebolig. I runde tal svarer udgiften til en plejebolig til 15 timers hjælp i eget hjem. Dette er illustreret i figur 1 med den røde linje. Ved alle visitationer, hvor den blå søjle er under den røde linje, viser afstanden et udgiftsspring. 

Hvis man som kommune ønsker at fokusere på dette, behøver det ikke være en spareøvelse. Afstanden mellem blåt og rødt kan også ses som et rum for muligheder. Hvis det bedste for borgeren ikke nødvendigvis er en plejebolig, så har kommunen faktisk et betydeligt rum for at iværksætte alternative foranstaltninger i borgerens eget hjem. For mange borgeres vedkommende kan støtten i hjemmet intensiveres betragteligt inden for samme økonomiske ramme. En anden mulighed er, at et midlertidigt botilbud anvendes oftere og mere understøttende. 

Det handler altså ikke alene om økonomi, men også om at vise paletten af valgmuligheder, der kan tilbydes den enkelte ældre. Forudsætningen er som i Markaryds Kommun, at budgetrammerne og kapaciteten for plejeboliger og hjemmepleje tilpasses. Som det ses af grafen er handlerummet betydeligt!

Og nu tilbage til den sidste ene procent. KLK opererer med en gruppe af borgere, der modtog over 25 timer ugentligt fire uger før visitation, og denne udgør typisk under en procent. Det er ellers en gruppe, der ofte omtales som en udfordring i og med, at kommunen ser muligheder for at kunne yde en måske både bedre og billigere pleje i en plejebolig. 

Grafen visere alene de borgere, der modtog tilbuddet om en plejebolig. KLK har analyseret et bredere datasæt, der viser, at gruppen af borgere i eget hjem med over 25 timer ugentligt, uanset opgørelsesmetode, er meget begrænset. Fokus skal med andre ord lægges på de mange, der modtager få timer, og ikke de få, der modtager mange timer.