09. januar 2020

Uklare rammer udfordrer kommuners sygdomsbehandling af borgerne

Næsten 8 ud af 10 kommuner har det seneste år oplevet et pres for at overtage nye eller flere behandlingsopgaver fra sygehusene, men mange svarer samtidig, at de mangler aftaler, der giver klare rammer om bl.a. ansvar og økonomi. Det kan ikke fortsætte i samme spor uden store konsekvenser, lyder det fra både borgmester og sundhedsøkonom.

Dialyseapparater og dropstativer flytter i stigende grad ind ved siden af sofabordet og fjernsynet i danskernes stuer. Det sker som en konsekvens af, at kommunerne i stigende grad overtager en række behandlingsopgaver, der tidligere lå på sygehusene.

En ny KL-undersøgelse viser, at 77,6 procent af kommunerne det seneste år har overtaget nye behandlingsopgaver fra sygehus, øget omfanget af opgaver, de allerede løste for sygehusene, eller begge dele. Herudover har 10 procent oplevet et pres fra sygehuset om at påtage sig behandlingsopgaver, men har takket nej.

SøjlediagramSøjlediagram

Det er en udvikling, man sagtens kan genkende i Halsnæs Kommune. Det forklarer borgmester Steffen Jensen (S).

»I princippet er vores midlertidige døgnpladser og borgernes egne hjem på mange måder blevet en fortsættelse af de hospitalssenge, som ikke er der mere. Det handler om alt fra dialysepatienter, til KOL- og kræftpatienter, og for de grupper har vi her i kommunen oparbejdet, hvad man kan kalde en betydelig sengekapacitet,« siger Steffen Jensen.

Udviklingen har været i gang i flere år, og 98 procent af kommunerne melder da også, at de i dag løser særlige behandlingsopgaver, som tidligere lå i sygehusregi. Det mest udbredte er parenteral ernæring, der er ernæring direkte i blodet, som 82 procent af kommunerne giver, mens 80 procent giver medicin direkte i blodet, og 72 procent står for hjemmedialyse. 45 procent giver kemobehandling, og 9 procent laver blodtransfusioner.

Søjlediagram

Mens stort set alle kommuner løser sundhedsopgaver, så er det dog langt fra alle, der har aftaler med sygehusene eller regionen, der sætter de overordnede rammer for opgaveløsningen på enkelte områder. F.eks. har 66 procent af de kommuner, der giver kemoterapi, ingen aftale om rammerne for opgaveoverdragelsen, mens det gælder hver tredje kommune, der laver intravenøse medicinske behandlinger.

På tværs af opgaverne mangler der især aftaler om, hvordan regningen skal betales, og hvem der har det overordnede faglige ansvar gennem forløbet. De forskellige behandlinger sættes altid i gang på sygehuset, men undersøgelsen viser, at kun 54 procent af kommunerne har kunnet indgå aftaler med sygehusene, hvor det i alle aftalerne står klart, at det lægelige behandlingsansvar entydigt kan placeres på en navngiven person, mens 18 procent ingen aftaler har om, hvor ansvaret placeres.

Søjlediagram

Det er bekymrende, siger Jes Søgaard, professor på Dansk Center for Sundhedsøkonomi på Syddansk Universitet.

»Det er faktisk rigtig mange kommuner, der løser opgaver på de forskellige områder, og det er også opgaver, hvor det giver god mening, at kommunerne overtager dem i samarbejde med patienternes egen læge og sygehuslæger. På patientniveau er der styr på tingene. Det er de overordnede aftaler mellem kommune og region eller sygehus, der mangler. Det fortæller mig, at vi stadig snakker om planløs opgaveglidning og ikke planlagt opgaveoverdragelse med juridiske og økonomiske aftaler. « siger Jes Søgaard.

Han henviser til, at 47 procent kommuner svarer, at ingen af deres aftaler sikrer en økonomisk kompensation for de behandlingsopgaver, de har overtaget fra sygehuset.

Det holder ikke i længden, mener Jes Søgaard.

»Det er en ønsket udvikling, at man overdrager opgaver fra den ene sektor til den anden. Det er bedre for patienten at modtage behandling tæt på eller i hjemmet og samlet set billigere. Regionen sparer udgiften til behandlingen, men uden aftalt økonomisk kompensation sidder kommunen med Sorteper. Kommunerne kan ikke fortsætte med at kannibalisere på anden velfærd for at løse sundhedsopgaver for regionerne. Det må aftales politisk, og måske skal vi have kommunale DRG-takster,« siger Jes Søgaard.

Cirkeldiagram

Det billede kan borgmester i Halsnæs Kommune Steffen Jensen sagtens genkende.

»Det nære sundhedsvæsen skal være, at alle kommuner kan løfte den samme opgave alle steder, så der er lige muligheder for alle. Der ligger virkelig et stykke arbejde foran, før vi når dertil, og det handler blandt andet om, at vi i kommunerne ikke har fået én-til-én betaling for de sundhedsopgaver, vi løser i dag, som vi ikke løste tidligere. De penge har vi været nødt til at finde på andre områder,« siger han.

Når kommunerne fortsat oplever så meget uklarhed og manglende rammer omkring de nye opgaver, der glider fra sygehusene, vidner det ifølge KL’s formand Jacob Bundsgaard om, at der er behov for, at regeringen snart kommer med en central plan for udflytning af opgaver, som skal give konkrete svar på, hvilke opgaver der skal løses og af hvem.

»Vi har brug for en reform, der meget klart tegner op, hvad der præcis forventes af både kommuner og de praktiserende læger, hvad sygehusene skal bidrage med, og hvordan regningen skal betales. Alle er er enige om, at man skal løse opgaverne så tæt på borgerne med så høj en kvalitet som muligt, men hvis vi fortsætter ud af det nuværende spor, risikerer vi at underminere den øvrige velfærd til skade for borgerne,« siger Jacob Bundsgaard.

Opgavens kompleksitet er øget

Formand for Danske Regioner Stephanie Lose understreger, at der altid forelægger en form for dialog mellem sygehus og kommune, før en patient sendes til behandling i sit eget hjem, og hun synes også, at det er rimelig klart, hvor ansvaret ligger, selvom det ikke er skrevet ned i en overordnet aftale om overdragelse af opgaver.

»Det kan være forskelligt, hvilken læge der er på vagt, men det er klart, at hvis man er visiteret til hjemmedialyse fra nyreafdelingen, så er det selvfølgelig nyreafdelingen, der har ansvaret. Helt generelt skal det selvfølgelig være sådan, at kommunens ansatte har en tryghed i at vide, hvem man kan kontakte, hvis der opstår noget, man er tvivl om. Man skal løbende sørge for, at det er tydeligt, hvor kontaktinformationerne er, og om man ringer til en konkret læge, hovednummeret på afdelingen eller til en specialiseret sygeplejerske,« siger Stephanie Lose.

Søjlediagram

Hun mener heller ikke, at det nødvendigvis er et problem, at kommunerne svarer, at mange af de aftaler, de indgår med sygehusene, ikke omfatter en økonomisk kompensation for de behandlingsopgaver, der flyttes til kommunerne.

»Økonomi dækker over mange ting, og i rigtig mange tilfælde leverer sygehuset kompetenceudvikling og udstyr til konkrete opgaver. Det er svært at vide, hvad der præcis ligger til grund for svarene, men det er selvfølgelig ønskeligt, at der er nogle rammer, som alle kan agere i, når man løbende løser opgaver,« siger Stephanie Lose.

Når professor Jes Søgaard mener, at det er kritisk med manglende aftaler om økonomien i forbindelse med overdragelse af opgaver fra sygehuse til kommuner, så handler det blandt andet om, at indlæggelsestiderne på sygehusene har været kraftigt faldende de senere år.

»I mange år har der ligget en kendt men aldrig velbeskrevet opgaveglidning for pleje- og efterbehandling, når sygehusene udskriver patienterne tidligere og ændrer stationær behandling til ambulant behandling. Nu viser bl.a. denne undersøgelse, at der også kommer konkrete behandlingsopgaver ud i kommunerne tæt på borgeren. Vi burde være stolte, for hele verden snakker om, hvordan man gør det. Det er jo fjollet, hvis det stopper, fordi regioner ikke vil betale for det, og staten ignorerer problemet. Det spil kan jo ikke fortsætte i det uendelige,« siger Jes Søgaard.

Søjlediagram

Stephanie Lose synes, at der allerede i dag er steder, hvor kommuner på en god måde har overtaget opgaver og i øvrigt samarbejder godt med sygehusene. Men hun ser også et behov for, at man skaber mere ensretning.

»I regionerne bakker vi op om, at der laves en “kvalitetsplan” for kommunerne med standarder for opgaveløsningen på sundhedsområdet. Men derudover bør f.eks. Sundhedsstyrelsen løbende indsamle eksempler fra rundt omkring i landet på, at nye opgaver løses på nye måder udenfor sygehuset, og vurdere løsningernes egnethed til skalering og udbredelse til hele landet. Så kan man nationalt aftale rammerne om nye opgaver og skabe tryghed om f.eks. økonomi og faglighed. En sådan mekanisme vil også til stadighed sikre et sundhedsvæsen i udvikling, men også en mere ensartethed, end vi ser i dag, hvor der er stor forskel på, hvilke opgaver de forskellige kommuner løser,« siger Stephanie Lose.

Cirkeldiagram

I Halsnæs sidder borgmester Steffen Jensen med følelsen af, at der fortsat mangler en grundlæggende diskussion af, hvad det nære sundhedsvæsen skal rumme.

»Hvis vi fortsætter som nu, så bliver konsekvensen i det lange løb, at man får en uens behandling af borgerne i Danmark. Det er problematisk, for et centralt kendetegn ved vores land er, at vi alle er lige i sundhedsvæsenet, men det sætter vi på spil, når der er uklarhed om opgaveafgrænsningen og økonomien til det. Man er nødt til at finde ud af, hvilke opgaver der skal løses nært, og så komme med et regeringsudspil for, hvordan det skal foregå,« siger Steffen Jensen.

Af Rasmus Giese Jakobsen, ragj@kl.dk