Regioner vil ikke bidrage til kommunal forebyggelse

Færre og kortere indlæggelser på sygehuse – til gavn for både patienter og samfundsøkonomi. Det har kort fortalt været mantraet i den danske sundhedspolitik i de senere år. Nogle af kodeordene er mere og bedre forebyggelse og flere tilbud, som kan erstatte sygehusindlæggelser. Derfor er der etableret en mekanisme, hvor kommunerne finansierer en vis del af alle sygehusindlæggelser, så de har et stærkt incitament til at lave gode forebyggelsestilbud. Og omvendt er der indbygget en bestemmelse i sundhedsloven – paragraf 239 – hvor regionerne kan medfinansiere tilbud i kommunalt regi, der kan fungere som alternativ til sygehusindlæggelse.

Men i virkelighedens verden bruges paragraf 239 slet ikke i dag. Det viser en ny Momentum-rundspørge til de fem regioner. Og det ærgrer Anny Winther, borgmester i Rebild og formand for KL’s Social- og Sundhedsudvalg.

»Vi ved, at det er til gavn for borgerne, når vi eksempelvis ved hjælp af akutteam kan forhindre, at ikke mindst ældre slipper for en ofte udmarvende indlæggelse på sygehus. Og det er også både fagligt og samfundsøkonomisk den bedste løsning. Derfor bør regionerne selvfølgelig også tage et større ansvar og være med til at finansiere de nære tilbud, som det er intentionen med paragraf 239,« siger Anny Winther.

Ordfører undrer sig

Sophie Løhde, sundhedsordfører for Venstre, er overbevist om, at der er et kæmpepotentiale i at skabe et bedre samarbejde mellem regioner og kommuner på sundhedsområdet. Og hun finder det derfor også besynderligt, at regionerne slet ikke medfinansierer nogen tilbud efter paragraf 239 i dag.

»Jeg kan mistænke regionerne for, at der bagved ligger sådan en holdning om, at ”uha, vi vil ikke betale til noget, som vi ikke selv bestemmer indholdet af”. At de ganske enkelt ikke vil risikere at miste indflydelse ved at lade en kommune drive tilbuddet. Og det er beklageligt, for både kommuner og regioner burde have fordele ved et bedre samarbejde. Der er blandt andet et kæmpe besparelsespotentiale, fordi vi kan undgå nogle af de unødvendige genindlæggelser, som vi har dokumentation for, at vi har alt for mange af,« siger Sophie Løhde.

Med etableringen af den statslige såkaldte meraktivitetspulje, som kommer til udbetaling, når regionerne når et aftalt aktivitetsniveau, har regionerne imidlertid på den anden side fået et incitament til at holde behandlingen i sygehusenes regi. Og hvorfor skulle man så ligefrem betale penge til kommunale tilbud for at undgå indlæggelser? Før strukturreformen, hvor man ikke havde meraktivitetspuljen, var der en lignende bestemmelse i sundhedsloven, som faktisk blev brugt af flere amter.

Region Hovedstaden skriver i sit svar til Momentum direkte, at regionen ikke anvender paragraf 239, fordi ”der er grundlæggende et negativt økonomisk incitament for regionerne til at bruge bestemmelsen”.

Kjeld Møller Pedersen, professor i sundhedsøkonomi på Syddansk Universitet, har også svært ved at se regionernes incitament til at indgå paragraf 239-aftaler, som systemet er i dag.

»Regionerne vil vel typisk mene, at kommunen til gengæld har et meget klart incitament til at lave gode tilbud, fordi de derved kan spare medfinansiering til indlæggelser,« siger Kjeld Møller Pedersen.

Han foreslår derfor, at man enten ændrer eller fjerner paragraf 239.

»Som det er nu, afgør regionerne selv, om de vil være med, og der kunne man sige, at det skulle være en pligt i stedet. Ellers skulle man skrive paragraffen ud af sundhedsloven og i stedet åbne for, at der kan indgås økonomiaftaler i forbindelse med sundhedsaftalerne mellem kommunerne og regionerne,« siger Kjeld Møller Pedersen.

Regioner og kommuner har pligt til at indgå de såkaldte sundhedsaftaler minimum hvert fjerde år som et redskab til at sikre sammenhængende patientforløb af høj kvalitet på tværs af sygehuse, kommuner og praktiserende læger. Aftalerne bruges primært som et redskab til at aftale, hvem der laver hvad, men der er også regioner og kommuner, som i den forbindelse er blevet enige om at finansiere projekter i fællesskab.

Regeringen afventer evaluering

I Folketinget er det ikke kun Venstres sundhedsordfører, Sophie Løhde, som studser over den manglende brug af paragraf 239. Allerede i sommeren 2011 stillede Sophie Hæstorp Andersen, sundhedsordfører for Socialdemokraterne, spørgsmål til den daværende sundhedsminister om den manglende brug af paragraffen.

»Jeg undrede mig over, at den blev brugt meget lidt. Og jeg står gerne ved, at jeg på det tidspunkt var meget åben over for at lave paragraffen til en ”skal”-bestemmelse,« siger Sophie Hæstorp Andersen, som ikke er i tvivl om, at samarbejdet mellem regionerne og kommunerne på sundhedsområdet kunne blive bedre på flere områder. Men i dag vil hun ikke give et konkret bud på, hvordan det kan gøres:

»Regionerne og kommunernes samarbejde på sundhedsområdet indgår som en del af evalueringen af kommunalreformen. Og det er der behov for. Men jeg vil afvente resultaterne derfra, inden jeg lægger mig fast på, hvad der bør gøres,« siger Sophie Hæstorp Andersen.

Hos Venstre er sundhedsordfører Sophie Løhde parat til at diskutere, om der bør ændres noget i spillereglerne for samarbejdet mellem regioner og kommuner.

»Det er jo helt forkert, hvis man undlader at gøre noget, som man godt ved er det bedste for patienterne, fordi der er nogle skæve økonomiske incitamenter. Det vil give god mening at kigge på, om paragraf 239 skal være en ”skal”-bestemmelse. Men på den anden side ved jeg også, at et godt og fortroligt samarbejde sjældent opstår ved tvang, så det vil ikke være det bedste udgangspunkt for samarbejdet,« siger Sophie Løhde.

Hun opfordrer derfor sundhedsminister Astrid Krag (SF) til at gå i dialog med regioner og kommuner og komme med et bud på, hvordan samarbejdet kan blive bedre.

»Regeringen er vel ikke pludselig blevet politikløs, fordi den har besluttet at lave en evaluering af kommunalreformen. De problemer, vi allerede kender, kan vi vel lige så godt løse i dag som i morgen,« siger Sophie Løhde.

Unødvendig paragraf

Fra regionernes side mener man, at de manglende paragraf 239-aftaler også skyldes, at regionernes tilbud er blevet bedre siden strukturreformen. Og når der dertil er indført obligatoriske sundhedsaftaler med kommunerne, er der ikke meget brug for aftaler om regional medfinansiering efter paragraf 239, forklarer Ulla Astman, formand for Region Nordjylland og Danske Regioners Sundhedsudvalg.

»Er der nogle særlige steder, hvor region og kommuner synes, der er behov for tættere samarbejde, så finder vi som regel også ud af det. Og de steder, hvor man har haft paragraf 239-aftaler tidligere – blandt andet mellem min egen region og Aalborg Kommune – har den lægefaglige vurdering på sygehuset været, at tilbuddet ikke har været godt nok til, at det har kunnet erstatte en indlæggelse,« siger Ulla Astman.

Hun mener, at kommunerne i alt for høj grad tænker på økonomi frem for faglighed.

»For mig at se er det altså lidt enerverende, at det er økonomi først, hver eneste gang vi skal lave en aftale med især kommunerne, og så er det fagligt indhold bagefter. For os drejer det sig om at få løst opgaven på det rigtige niveau. Og så kan vi drøfte økonomien bagefter,« siger Ulla Astman.

Den kritik er Anny Winther, formand for KL’s Social- og Sundhedsudvalg, mildest talt ikke enig i:

»Paragraf 239-aftaler er jo netop til for borgernes skyld. De skal sikre, at de, der bor langt fra sygehusene, ikke skal være væk fra deres almindelige liv i lang tid. Det er lidt for nemt at skyde kommunerne i skoen, at vi kun ønsker at tale om økonomi, når regionerne omvendt bare kan læne sig tilbage og sige, at ”det vil vi ikke være med til at finansiere”, og så hænger kommunerne på regningen. Og pengene skal jo tages fra de andre kommunale serviceområder,« siger Anny Winther.

Hun tilføjer, at fordelen ved at etablere kommunale tilbud efter paragraf 239 er, at tilbuddet dermed bliver en del af en overordnet planlægning med regionerne, og regionerne dermed også i en vis udstrækning ”forpligter” sig til, at tilbuddet reelt kommer til at erstatte sygehusindlæggelser.

Af Jens Jørgensen, jjr@kl.dk og Søren Kudahl