05. marts 2018

Kommuner overtager sygehusopgaver men mangler klare rammer

Næsten alle kommuner svarer i en ny Momentum-undersøgelse, at de har overtaget opgaver, der tidligere blev løst på sygehuset, og sundhedsministeren har bebudet, at mange flere er på vej. Mange kommuner mangler dog aftaler om vilkår og økonomi. Der er brug for klare nationale rammer, hvis man skal fremtidssikre sundhedsvæsenets indsats for bl.a. ældre og borgere med kronisk sygdom, siger KL.

Langt de fleste patienter får ikke lov til at ligge ret længe i sygehussengen, og de har langt mere komplekse plejebehov end tidligere, når de kommer hjem i kommunen. Ofte har patienterne også brug for medicinsk efterbehandling, som den kommunale hjemmesygepleje varetager.

I en ny Momentum-undersøgelse svarer 9 ud af 10 kommuner, at de har overtaget særlige behandlingsopgaver, der tidligere lå i sygehusregi, og der er kun udsigt til, at udviklingen fortsætter. Sundhedsminister Ellen Trane Nørby har bebudet, at hun vil have op mod 100.000 patienter med KOL og type 2-diabetes behandlet i eget hjem eller i nærmiljøet, men Momentums undersøgelse viser, at det ikke er uden udfordringer, når kommunerne overtager opgaver fra regionerne.

Grafik der viser hvor mange kommuner, der løser sygehusopgaver og har aftaler om det

Således er det kun 7 ud af 10 kommuner, der har indgået mindst én aftale med regionen om, at en konkret behandling af en gruppe patienter overdrages fra sygehuset til kommunen, som udfører opgaven i borgerens eget hjem. Og det er langt fra altid, at sådanne aftaler forholder sig til økonomien eller sikrer et entydigt lægeligt behandlingsansvar. Kommunerne er store fortalere for, at flere sundhedsopgaver løses tæt på borgeren, men det er uholdbart, at der fortsat sker en uplanlagt opgaveglidning fra sygehusene til kommunerne. Det siger Thomas Adelskov, formand for KL’s Social- og Sundhedsudvalg.

»Undersøgelsen viser, at vi ikke er i mål med det nære sundhedsvæsen. Det sker stadig alt for ofte, at kommunerne må løse behandlingsopgaver uden, at rammerne om, hvordan opgaven skal varetages, er på plads. Det skal der rettes op på. Ikke mindst for patienternes skyld,« siger Thomas Adelskov.

Professor og programleder for Sundhed på Det Nationale Forsknings- og Analysecenter for Velfærd (VIVE) Jakob Kjellberg mener ikke, at der bør flyttes sundhedsopgaver uden aftaler, men han synes dog, at det går bedre.

»Ideelt set skulle man gerne have en aftale om al opgaveoverdragelse. Det er ikke alle, der har det, men der er trods alt en bevægelse i retning mod, at opgaverne skal overdrages og ikke bare glider. Man kan altid diskutere om glasset er halvt fyldt eller halvt tomt,« siger Jakob Kjellberg.

Han peger på, at langt de fleste i dag er enige om, at der skal flyttes langt mere behandling tæt på borgerne. Men det kræver nogle klarere overordnede rammer for, hvordan det skal foregå.

»Vi kan lægge meget mere decentralt, men det kræver, at vi får set mere på, hvordan vi sikrer god kvalitet. En væsentlig faktor er at sikre nogle gode aftaler, og at der er nogle rammer for, hvordan man betaler og honorerer for det,« siger Jakob Kjellberg.

Klare rammer skal give sikkerhed

I KL efterspørger man en samlet plan for opgavefordelingen, og konkretisering af sundhedsaftalerne, så det står helt klart, hvilke aftaler der skal indgås, når opgaver overdrages fra sygehuse til kommuner. Man peger blandt andet på klarhed om de nødvendige kompetencer i kommune og almen praksis, mulighed for kompetenceudvikling og adgang til remedier på sygehusene. Samtidig skal det være helt klart, hvilken læge der har ansvaret for de borgere, der behandles i kommunen ligesom at fordelingen af regningen skal være på plads.

Grafik der viser karakteristika for aftaler om opgaveoverdragelser

I Danske Regioner er formand for Sundhedsudvalget Ulla Astman villig til at se nærmere på nogle overordnede principper for, hvordan opgaveoverdragelsen fra sygehus til kommuner skal foregå.

»Vi vil gerne være med til at se på principper – herunder økonomi – når konkrete opgaver overdrages fra hospital til kommuner i sundhedsaftalerne. Men vi holder fast i, at der er forskel på naturlig opgaveudvikling og opgaveoverdragelse. Det helt afgørende er, at det lægelige behandlingsansvar er soleklart, så patienterne får den bedst mulige hjælp, og vi skaber mest mulig sundhed for pengene,« siger Ulla Astman.

Momentum har efterspurgt en kommentar fra sundhedsminister Ellen Trane Nørby om, hvordan hun ser på kommunernes ønske om helt klare nationale rammer, men hun har ikke haft mulighed for at medvirke.

Aabenraa er en af de kommuner, der har erfaringer med at overtage opgaver fra sygehuset, og her er direktør for Social & Sundhed Jakob Kyndal enig i, at det vil være en fordel med nogle nationale rammer at holde sig til.

»For det første skal man være sikker på, om det er den udskrivende læge på sygehuset eller den praktiserende læge, der har behandlingsansvaret for borgeren. Hvis det er uklart, opstår der usikkerhed hos det sygeplejefaglige personale i kommunen, og det kan i yderste konsekvens påvirke patientsikkerheden,« siger Jakob Kyndal, der også efterlyser klarhed i forhold til hvem der leverer og betaler for eventuelle behandlingsredskaber.

En anden forudsætning er, at der er styr på økonomien.

»Det er et svært spørgsmål, men skal det nære og sammenhængende sundhedsvæsen udvikle sig med flere nye opgaver til kommunerne, så er det nødvendigt fra centralt hold at udstikke klare rammer omkring det økonomiske, for ellers skal kommunerne finde pengene på plejehjem, daginstitutioner eller andre områder,« siger Jakob Kyndal.

Nogle områder mangler aftaler

Noget tyder også på, at der er brug for klarere rammer på specifikke behandlingsområder, hvor der i dag mangler aftaler. Eksempelvis viser Momentums undersøgelse, at 72 procent af kommunerne laver intravenøs medicinsk behandling, mens kun 32 procent har en aftale om opgaveoverdragelse på området. 43 procent laver kemoterapi, mens 20 procent har en aftale, og 78 procent laver hjemmedialyse, mens 60 procent har en aftale på området.

Grafik der viser, hvor mange kommuner der har aftaler omkring overdragelse af enkelte særlige behandlingsopgaver

Det kan give problemer, når en opgave kommer uden, at der ligger en aftale på området. Det fortæller direktør for Social & Sundhed i Aabenraa Kommune Jakob Kyndal.

»Et aktuelt eksempel er intravenøs medicinsk behandling. Det typiske forløb er, at sygehuset sender borgeren hjem, opgaven løses i nærområdet, og borgeren spares for at skulle på sygehus igen. Det er godt, men når det ikke er en planlagt overdragelse, er det udtryk for opgaveglidning. Det skal der styr på med klare rammer,« siger Jakob Kyndal.

Han fremhæver Sundhedsstyrelsens kvalitetsstandarder som et godt redskab til at formulere nogle rammer, fordi de stiller krav til placeringen af det lægefaglige ansvar, de nødvendige kompetencer, og hvordan sygehuset understøtter forløbet efter udskrivelse. Han henviser i øvrigt til gode erfaringer fra en fælles aftalemodel for opgaveoverdragelser i Region Syddanmark.

Ulla Astman, formand for Danske Regioners Sundhedsudvalg, er kritisk over for den del af undersøgelsen, der handler om aftaler om konkrete behandlingsområder.

»Jeg må sige, at undersøgelsen her giver et fortegnet billede af virkeligheden. 43 procent svarer, at de varetager kemoterapi, men kun 20 mener at have en aftale om opgaveoverdragelse. Det vil jo aldrig være sådan, at en kommunal sygeplejerske bare går i gang med at give hjemmekemo, uden at det er aftalt meget nøje med hospitalet. Derfor skal man også skelne mellem opgaveudvikling og opgaveoverdragelse. Der er stor forskel,« siger Ulla Astman og fortsætter:

»Overdragelse er, når man aftaler, at kommunen varetager konkrete opgaver på vegne af hospitalet – fx hjerterehabilitering. Men det skal altså adskilles fra den naturlige udvikling i hele sundhedsvæsenet, hvor opgaver udvikler sig, og hvor nye teknologiske landvindinger giver andre muligheder«.

I KL er formand for Social og Sundhedsudvalget Thomas Adelskov ikke enig i, at der ikke er brug for aftaler, blot fordi teknologien giver nye muligheder.

»Uanset om opgaven bliver løst på en ny måde i dag, så er det stadig et ansvar og en opgave, vi overtager fra regionen, og så skal rammerne og økonomien altså være på plads,« siger Thomas Adelskov.

Økonomi i få aftaler

Når der bliver lavet aftaler om opgaveoverdragelse, så er adgang til remedier og medicin samt oplæring på sygehusene de mest udbredte karakteristika. 92 procent af kommunerne svarer i undersøgelsen, at adgang til remedier og medicin på sygehuset findes i nogle eller alle deres aftaler, mens 86 procent har nedskrevet adgang til oplæring på sygehuset. Til gengæld svarer 45 procent, at økonomi ikke er en del af deres aftaler med sygehuset. Men det er ikke så mærkeligt, mener Ulla Astman.

»Samspillet mellem hospital og kommune er afgørende, og derfor er oplæring på hospitalet et kerneelement. Man kan godt lave en aftale om opgaveoverdragelse, uden at der er behov for at drøfte økonomi. Og så skal vi huske, at kommunerne på tre år indtil 2015 samlet set fik næsten én milliard kroner til bl.a. forebyggelse for ældre og kroniske patienter og til at forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser,« siger Ulla Astman.

Thomas Adelskov mener dog ikke, at de penge kan sidestilles med den generelle udvikling.

»Det var udtryk for en opprioritering af kommunernes forebyggelsesindsats, som blandt andet skulle forebygge forværring af sygdom. Det var ikke en blankocheck, der giver regionerne adgang til at skubbe nye behandlingsopgaver fra sygehusene til kommunerne uden aftaler, for så er de penge vist allerede blevet brugt adskillige gange,« siger Thomas Adelskov.

Af Søren Peder Sørensen og Rasmus Giese Jakobsen, ragj@kl.dk

YDERLIGERE MATERIALE