16. november 2017

Kvalitetsudvikling i hjemmeplejen igennem Fælles Indsats Tidligere

I Aalborg Kommune skal projektet Fælles Indsats Tidligere gennem tæt samarbejde mellem kommune, almen praksis og hospital skabe kvalitetsudvikling i hjemmeplejen og forebygge indlæggelser

Formål med projektet/tiltaget
At skabe proaktiv sygeplejefaglig indsats, som forebygger unødige og uværdige indlæggelser, genindlæggelser ved at støtte særligt sårbare patienter i deres behandlingsforløb i sundhedsvæsnet

Målgruppe
Borgere som er visiteret til sygeplejen og som er karakteriseret ved en kompleksitet af flere af nedenstående faktorer:

  • Svær somatisk sygdom (både akutte sygedomme, terminale og kroniske sygdomme)
  • Flere samtidige somatiske sygdomme (multimorbiditet)
  • Forringet ernæringstilstand
  • Nedsat funktionsevne fysisk og/eller kognitivt (incl. patienter med stort plejebehov, hukommelsessvækkede)
  • Begrænset egenomsorgskapacitet (incl. patienter med få ressourcer, manglende compliance)
  • Multimedicinering (polyfarmaci)
  • Aleneboende og/eller svagt socialt netværk
  • Behov for kommunale støtteforanstaltninger eller sygehus indlæggelse (incl. sprog – og kulturelle barrierer)

Borgerne i målgruppen er karakteriseret ved at have flere samtidige, tværfaglige indsatser og tværsektorielle forløb. De er i højrisiko for at opleve manglende sammenhæng, unødvendige indlæggelser og genindlæggelser.

Indhold
Den bærende grundtanke for indsatsen er, at sygeplejen udgør en tovholder- og stafetfunktion for patientens sundhed. Dette fordrer et tæt samarbejde mellem kommune, almen praksis og hospital igennem følgende indsatser:

Sygeplejersken tager telefonisk kontakt til den afdeling borgeren indlægges på inden for 24 timer, samt henvender sig til ambulatorier, når patienten har ambulante besøg på hospitalet af særlig betydning for det samlede patientforløb.

Sygeplejersken kan på den måde støtte borgeren i forbindelse med samtaler, undersøgelser mm. dermed bidrage til at sikre borgerens indsigt og forståelse for egen situation og styrke forløbet for patienten. Dette bidrager til at sikre borgerens værdighed og mulighed for selvbestemmelse og empowerment.

Sygeplejersken sender advis til Udskrivningsenheden (fremskudt visitation) om, at denne patient er særligt sårbar og sygeplejen gerne vil inddrages ved udskrivelsen.

Mulighed for deltagelse i udskrivningskonferencer styrker sammenhængen i forløbet for patienten. Dette skal bidrage til, at ”stafetten” sendes videre fra sygehus til kommune med en høj faglig kvalitet og sammenhæng, så den videre pleje og behandling af borgeren i hjemmet bliver optimal.

Ledsagelse af borgeren i forbindelse med indlæggelse kan samtidigt bidrage til at sikre overdragelse af vigtige og relevante oplysninger om borgerens situation – så grundlaget for den videre behandling op pleje er den bedst mulige.

Sygeplejersken tager kontakt til patientens egen læge efter udskrivelse fra sygehus, så der etableres en opfølgende dialog mellem sygeplejerske og praktiserende læge under inddragelse af patient og pårørende. Formålet med dette er at sikre sammenhæng i indsatserne og forebygge genindlæggelser ved at lave en fælles plan for det videre forløb, samt etablere et opfølgende hjemmebesøg sammen med egen læge.

Effekt
Indsatsen skal ses i sammenhæng med at der udføres intern auditering på patienter med gentagne indlæggelser. Forløbene med gentagende indlæggelser auditeres, og der arbejdes med kvalitetsforbedringer via denne vinkel.

Når der er gået ca. 6 måneder trækkes der data både på baseline før indsatsen og efter:

  • Antal borgere som bliver genindlagt (2 indlæggelser inden for 3 måneder)
  • Antal opfølgende hjemmebesøg

Organisering
Indsatsen er organiseret under sygeplejen i Aalborg

Finansiering
Indsatsen er finansieret inden for sygeplejens budgetramme.

Kontakt
For yderligere information kontakt venligst Sygeplejechef i Aalborg Kommune Helen Kæstel på mail: leka-aeh@aalborg.dk eller 99313820