16. november 2017

Forløbsprogram for den tværsektionelle iskæmiske hjerterehabilitering

I Aalborg har de skabt et rehabiliteringsforløb mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune, som skal mindske ventetiden mellem sektorovergange, og sikre at den enkelte patient føler, at deres behandlingsforløb er sammenhængende.

Formål med projektet/tiltaget
Indsatsen går ud på at skabe et tværsektorielt forløb som patient/borger oplever som et sammenhængende og koordineret forløb mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Kommune.

Målgruppe
Projektets målgruppe er de mest komplekse patienter/borgere, som har iskæmisk hjertesygdom, og som har brug for et længerevarende rehabiliteringsforløb på tværs af primær og sekundær sektor. Patienten/borgeren skal kunne have et stabilt fremmøde og kunne indgå på hold med ca. 12 deltagere.

Indhold
Rehabiliteringsforløbet er et 12 ugers superviseret træningsforløb med træning to gange om ugen samt undervisning. Træning og undervisning er fordelt mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Sundhedscenter.

Der er ansat en sygeplejerske i delestilling mellem Aalborg Universitetshospital og Aalborg Sundhedscenter. Sygeplejersken har en vigtig funktion ift. det tværsektorielle forløb, og for patientens/borgerens samlet oplevelse af rehabiliteringsforløbet.

Sygeplejersken i delestilling har en betydning for en forståelse af begge sektorers organisering, som giver mulighed for at se problemstillinger/løsninger i praksis fra flere perspektiver, hvorved frustrationer og misforståelser forebygges og undgås, hvilket øger samarbejdet mellem sektorerne.

Sygeplejersken har yderligere mulighed for at bære nyeste viden ind i praksis i både Aalborg Sundhedscenter og på Aalborg Universitetshospital. Det kan i det sammenhængende forløb være betydende i forhold til viden om projekter og nye tiltag, der er sat i gang i begge sektorer, så patienten/borgeren kan støttes og få rette tilbud på rette tid.

Sygeplejerskens erfaringen med at arbejde tværfagligt og tværsektorielt giver øget opmærksomhed på inddragelse af relevante samarbejdspartnere, herunder sekretær, fysioterapeut, læge, diætist, rygestopkonsulent, alkoholkonsulent mm. Da sygeplejersken er kendt begge steder, opleves det lettere at tage kontakt til relevant samarbejdspartner.

Sidst kan patienterne/borgerne opleve øget tryghed, når en sundhedsfaglig medarbejder er gennemgående. Patienterne/borgerne udtrykker, at det har stor betydning at kende og blive genkendt, og det øger motivationen for deltagelse i rehabiliteringsforløbet.

Effekt
100 patienter/borgere har gennemført rehabiliteringsforløbet i projektperioden.

For den enkelte hjertepatient har det tværsektorielle forløb stor betydning. Patienten/borgeren oplever, at de gennemgår ét sammenhængende forløb uden venetid/pause ved sektor-overgang. De oplever, at ingen patient/borger bliver afsluttet, før han/hun er velbeskyttet, velbehandlet og medicinen veltålt.

Organisering
Den kommunale del af indsatsen er forankret under Aalborg Sundhedscenter.

Finansiering
Indsatsen er finansieret af eksisterende midler. Sygeplejersken i delestillingen er delvist finansieret af puljemidler.

Kontakt
Vibeke Kræmmergaard, sundhedscenterleder, 9931 3457, vibeke.kraemmergaard@aalborg.dk