19. januar 2017

Øget samarbejde giver nye styringsmuligheder

Kommunerne fortsætter med at opruste på sundhedsområdet. Det viser en opgørelse af udviklingen i det sundhedsfaglige personale, som er ansat i kommunerne. Af Jacob Meller Jacobsen, chefkonsulent i KL’s Center for Social og Sundhed og Christian Hejlesen, specialkonsulent i KL’s Økonomiske Sekretariat

Siden 2007, hvor kommunerne fik ansvaret for en række nye opgaver på sundhedsområdet, er antallet af sundhedsfaglige medarbejdere steget med cirka 45 procent. 

Væksten skal ses i lyset af, at kommunerne i samme periode har nedbragt det samlede antal ansatte med godt og vel tre procent. Udviklingen på sundhedsområdet er er således ikke udtryk for en generel tendens i kommunerne. Tværtimod er udviklingen udtryk for en bevidst strategisk prioritering i en periode, hvor der generelt på personaleområdet er foretaget benhårde prioriteringer.

En strategisk prioritering, der blandt andet er sket som konsekvens af, at kommunerne løfter flere og mere komplekse sundhedsfaglige opgaver. Det handler dels om at forebygge forværring af akut opstået eller kendt sygdom gennem en tidlig og proaktiv indsats, dels om at følge op på sygehusets pleje- og behandlingsindsats, hvis patienten efter udskrivelse fortsat har komplekse pleje- og behandlingsbehov.

Det sundhedsfaglige personale omfatter en række forskellige faggrupper, hvor udviklingen for alle faggrupper i varierende omfang har været stigende. 

Den største stigning har været blandt ergo- og fysioterapeuter, hvor der i 2015 var cirka 63 procent flere sammenlignet med 2007. I samme periode er antallet af sygeplejersker steget med 21 procent. Mens sundhedsplejersker har en lidt lavere, men stadig stor, stigning på otte procent i perioden, hvilket skal ses i lyset af, at sundhedsplejen allerede før 2007 var et højt prioriteret område.

Ældreplejen er et af de områder, kommunerne også forud for reformen i 2007 havde ansvaret for.  Udviklingen i antallet af social- og sundhedsassistenter er udtryk for en strategisk satsning på at opkvalificere medarbejderne i ældreplejen. Det er blandt andet sket ved, at kommunerne rekrutterer medarbejdere med sundhedsfaglig uddannelse, der erstatter ufaglærte medarbejdere. En satsning, der blandt andet betyder, at der i 2015 er cirka 53 procent flere social- og sundhedsassistenter sammenlignet med 2007.

Den markante udbygning af det nære sundhedsvæsen og stigningen i antallet af medarbejdere giver anledning til at overveje, om der er behov for at udnytte styringsmulighederne bedre, så indsatsen bliver prioriteret mere effektivt i forhold til borgeren og den samlede ressourceudnyttelse. 

KL anbefaler, at kommunerne har fokus på styring af hjemmesygeplejen ved blandt andet to fokusområder. Det første er klare aftaler med sygehusene om opgavedeling og adgang til faglig rådgivning på sygehusene. Det andet er aftaler med praktiserende læger, herunder praksiskonsulenter, om mere fleksible rammer for samarbejdet. Fleksibilitet i opgavevaretagelsen og klarhed om opgaveoverdragelse er i øvrigt områder, som KL bærer ind i det pågående arbejde i Sundheds- og Ældreministeriet om en plan for det nære og sammenhængende sundhedsvæsen. 

Faglig og økonomisk styring

92 procent af kommunerne varetager opgaver, der for få år siden blev varetaget på sygehuse, men som nu på grund af accelererede behandlingsforløb, mere skånsomme behandlingsmetoder og ny teknologi kan håndteres i den kommunale hjemmesygepleje – i borgerens hjem eller på en midlertidig plads. Det drejer sig i varierende omfang blandt andet om hjemmedialyse, kemoterapi og intravenøs medicinsk behandling. Det viser data fra KL’s seneste dataindsamling (oktober, 2016). Fælles for en række af disse nye opgaver er, at behandlingsansvaret fortsat, på trods af at borgeren er udskrevet fra sygehus, er forankret hos en læge på et sygehus. 

For at sikre, at borgeren modtager en patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig indsats i det videre behandlingsforløb i den kommunale hjemmesygepleje, er det afgørende, at kommunen har en klar aftale med den udskrivende sygehusafdeling om den behandling, patienten skal modtage, direkte adgang til lægefaglig rådgivning og faglig støtte for eksempel i forhold til praktisk brug af remedier til intravenøs medicinsk behandling. Det er dog langt fra altid tilfældet. Således oplyser kun 57 procent af kommunerne i KL’s seneste dataindsamling, at de – uagtet at flere end ni ud af ti kommuner varetager nye behandlingsopgaver – har en aftale med sygehuset om konkrete opgaveoverdragelser. 

Klare aftaler mellem sygehus og kommune – og eventuelt mellem sygehus og alle kommuner inden for det konkrete sygehus’ planområde – kan understøtte en bedre og mere målrettet styring af hjemmesygeplejen i kommunerne. Ikke mindst i forhold til den kapacitet, hjemmesygeplejen skal oppebære til varetagelse af nye behandlingsopgaver fra sygehus. Her viser KL’s dataindsamling, at knap halvdelen af kommunerne i det seneste år har oplevet en stigning i antal henvisninger fra blandt andet sygehus. Og her vil klare aftaler med sygehusene om kapacitet i henholdsvis hjemmesygeplejen og i de regionale behandlingstilbud derfor også kunne understøtte rammer for bedre styring af hjemmesygeplejen i kommunerne.

Fleksible rammer for samarbejde

Det sker dagligt, at hjemmesygeplejen har behov for for eksempel at måle blodsukker på en borger. Det kan hjemmesygeplejen imidlertid kun, hvis en læge giver lov til det, idet måling af blodsukker er gennembrud af hud og slimhinder og dermed forbeholdt en læge at udføre. Konsekvensen er, at medarbejdere i hjemmesygeplejen ofte bruger tid på at få en alment praktiserende læge til at give lov til at måle et blodsukker. 

Der er forskellige måder at sikre en bedre og mere hensigtsmæssig brug af hjemmesygeplejens og den alment praktiserende læges tid. 

En måde er at aftale med de alment praktiserende læger, at hjemmesygeplejen – inden for en af lægen fastsat faglig ramme – kan iværksætte en indsats for en given borger uden først at konsultere dennes læge. Det kan for eksempel være at give medicin inden for en fastsat ramme. Det er en mulighed, som en tredjedel af kommunerne i dag gør brug af, og som yderligere en fjerdedel i 2017 forventer at gøre brug af. 

En anden måde er at lade en læge med et ansættelsesforhold i kommunen, for eksempel en praksiskonsulent, give hjemmesygeplejen lov til for eksempel at måle blodsukker på en afgrænset patientgruppe, det kan være borgere med diabetes, uden først at indhente lægens godkendelse. Det er en mulighed, som 29 procent af kommunerne i dag gør brug af, og som yderligere 32 procent af kommunerne i 2017 forventer at gøre brug af. 

Som skitseret ovenfor er der flere mulige styringshåndtag, der kan bidrage til bedre anvendelse af den sygeplejefaglige indsats. Det handler både om at kunne styre kapaciteten bedre ved tydeligere aftaler og om at udnytte den faglige kompetence, som hjemmesygeplejerskerne har. Det giver et mere sammenhængende forløb for borgeren og en effektiv indsats såvel økonomisk som fagligt.