06. december 2017

Rehabilitering for borgere med erhvervet hjerneskade

Differentieret koordinering af rehabiliteringsforløb og udviklingstiltag på tværs af målgrupper og forvaltninger i Horsens kommune har vist sig både effektivt og meningsfuldt for borgerne. Horsens Kommune har gode erfaringer med etablering af Hjerneskadeteam, Udviklingsråd og Tværgående neurorehabiliteringsplan.

Formål med tiltagene
Formålet er, at borgere med erhvervet hjerneskade oplever målrettede og sammenhængende forløb uanset hvilke indsatser og hvornår i forløbet.

Målgruppe
Borgere i alle aldre med erhvervet hjerneskade.

Indhold
Horsens Kommune har etableret to hjerneskadeteam, ét for børn og unge under 18 år, og ét for voksne fra 18 år og derover. Hjerneskadeteam (voksne) blev etableret i 2013, og erfaringer derfra blev taget med ved oprettelse af børnehjerneskadeteamet i 2015. Endvidere er der i 2015 oprettet et fælles Udviklingsråd for erhvervet hjerneskade.

Begge Hjerneskadeteam har til formål at sikre kompetent samordning af rehabiliteringsindsatserne på relevant niveau, med inddragelse af de rette kompetencer på rette tid gennem hele forløbet uanset forvaltning og lovgivning. Især i forbindelse med sektorovergange har Hjerneskadeteamet et særligt ansvar for at relevante oplysninger bliver indhentet og gjort tilgængelig for alle relevante parter, samt for at inddrage relevante parter i samarbejdet, hvis muligt allerede før borgeren udskrives fra hospitalet.

Hjerneskadeteamet varetager desuden sparring for alle kommunens fagpersoner i rehabiliteringsforløbene og i de varige indsatser, både i forhold til den enkelte borgers forløb og i forhold til intern og ekstern koordinering for den samlede målgruppe.

Udviklingsråd for erhvervet hjerneskade har til formål at bidrage til den tværfaglige udvikling og koordinering af området, bl.a. via vidensdeling om nye tiltag, metoder, erfaringer og resultater. Udviklingsrådet består af fagspecialister og ledere inden for hjerneskadeområdet i Horsens kommune, rådet mødes to gang årligt. Følgende udviklingsspor har været i fokus siden etableringen: implementering af Bekendtgørelse om Genoptræningsplaner, pårørendesamarbejde, netværksgrupper for ramte, specialiseret rehabilitering, tilbud til unge med erhvervet hjerneskade, tværgående neurorehabiliteringsplan.

Tværgående neurorehabiliteringsplan er udarbejdet på tværs af sundheds- og socialforvaltning, mellem Hjerneskadekoordinatorerne og genoptræningen. Formålet med neurorehabiliteringsplanen er:

At alle involverede fagpersoner:

  • kender borgerens overordnede mål og de langsigtede planer, og arbejder hen imod dette
  • ved hvilke tiltag, der aktuelt er i gang – og ved hvilke fagpersoner, der er tilknyttet mhp. optimalt tværfagligt og helhedsorienteret samarbejde
  • kender og arbejder efter de aftalte neuropædagogiske strategier

Effekt
Aktuelt har vi nedenstående erfaringer:

De to hjerneskadeteams:

  • Borgerne får det rette tilbud på rette tid og den fælles indsats giver mening for borgerne
  • Tilbuddene kan bedre og hurtigere koordineres og tilpasses ud fra borgernes (forældrenes) ønsker og behov
  • Hjerneskadeteamenes viden om kommunens forskellige indsatser betyder bedre koordinering og større respekt for hinandens faglighed og tilbud

Udviklingsråd for erhvervet hjerneskade:

  • Hjerneskaderehabilitering har stor bevågenhed på tværs af kommunens indsatsområder, hvilket styrker den fælles opgave

Tværgående neurorehabiliteringsplan:

  • Planen understøtter et sammenhængende forløb, hvor borgerens mål er styrende for den fælles indsats.
  • Fagpersonernes udarbejdelse af fælles neuropædagogiske strategier styrker kvalitet og giver fælles retning i borgernes forløb.

Organisering
Hjerneskadeteam (voksne)
består af kommunens to hjerneskadekoordinatorer, repræsentanter fra myndighedsafdeling og genoptræning, teamet mødes én gang ugentligt. Én gang hver måned deltager desuden neuropsykolog, logopæd samt repræsentanter fra jobcenter og fra specialundervisningen. En gang i kvartalet deltager lederne mhp. opfølgning og beslutninger på tværs af områderne.

Hjerneskadeteam (børn) består af hjerneskadekoordinator fra Familieafdelingen, børneterapeut fra Tværgående enhed for Læring, børneergoterapeut og –fysioterapeut fra genoptræningen samt lederne fra disse områder. Psykolog fra Tværgående enhed for Læring og neuropsykolog deltager ad hoc. Hjerneskadeteamet mødes fast 2 gange årligt grundet den lille målgruppe samt ad hoc når der kommer nye henvendelser.

Finansiering
Inden for eksisterende ramme

Kontakt
Anne Sloth-Egholm, Formand for Udviklingsråd for erhvervet hjerneskade. Mail: ansl@horsens.dk