07. december 2017

GERI-kuffert projekt

GERI-kuffert konceptet skal styrke det tværsektorielle samarbejde imellem kommuner, praktiserende læger og sygehuse mht. opsporing af funktionstab og sygdom, så de sundhedsprofessionelle får bedre muligheder for at vurdere om nyopstået sygdom hos de svageste ældre medicinske patienter kræver akut indlæggelse eller kan behandles i hjemmet.

Formål med projektet/tiltaget
Projektet har, udover styrket tværsektionelt samarbejde, som mål at få viden om, hvad der har betydning for vellykket integrering af GERI-kuffert konceptet i den kommunale organisation.

Der er valgt fire forskellige fynske kommuner, som adskiller sig i størrelse og organisering af hjemmeplejen og plejecentre, hvor nogle har implementeret akut team, andre har opnormeret deres sygepleje, nogle har døgnrehabiliteingspladser, andre gæsteboliger, nogle har særlig tidlig hjemtagning af borgere fra sygehuset og parate til mere akut sygepleje, andre afventer at borgeren er færdigbehandlet på sygehuset osv. Herved opnås en bred repræsentativitet, der øger den eksterne validitet.

Målgruppe
Projektet retter sig mod svage ældre borgere i kontakt med den kommunale hjemmepleje eller i plejebolig/aflastningsbolig. Disse vil ofte være karakteriserede ved multimorbiditet, fysisk, psykisk eller kognitivt funktionstab, svagt socialt netværk, og polyfarmaci.

Udover borgere, der i forvejen modtager hjemmepleje eller bor i pleje/aflastningsbolig, indbefatter målgruppen også ældre borgere, som udskrives fra sygehuset til egen bolig og med behov for hjemmepleje, eller til et midlertidigt ophold på kommunal døgnfacilitet.

Indhold
GERI-kuffert konceptet tillader både tidlig vurdering af borgerens helbredstilstand, og via et interface hurtig upload af objektive kliniske helbredsoplysninger til en fælles IT-platform, der på en enkel måde kan tilgås af almen praksis. Konceptet giver yderligere almen praksis mulighed for at kommunikere med geriatrisk læge på sygehus, enten til ’second opinion’ eller til fast-track sub-akut geriatrisk vurdering på sygehus. Desuden vil GERI-kufferten kunne anvendes til borgere, der udskrives tidligt fra sygehuset til fortsat behandling i hjemmet. Projektet har således et stort potentiale til at skabe sammenhængende behandlings- og plejeforløb på tværs af sektorer og kompetenceniveau.

I projektet indgår følgende elementer:

• Bedre og fagligt mere kvalificeret tværsektorielt samarbejde mellem kommunal sygepleje og almen praksis

• Bedre tværsektorielt samarbejde mellem almen praksis og geriatrisk speciallæge ekspertise på sygehus, enten som ’second opinion’ eller subakut ambulant geriatrisk vurdering

• Tværsektorielt samarbejde mellem (akut-)sygepleje funktionerne i 4 kommuner og relaterede 2 fynske geriatriske afdelinger (efter henvisning fra almen praksis)

• Anvendelse af en fælles IT-platform som virtuel tværsektoriel samarbejdsplatform mellem alle interessenter

• Akutfunktioner i sygeplejen, der udstyret med GERI-kufferten kan foretage objektive kliniske målinger, hvorved der sikres et bedre fagligt beslutningsgrundlag i forhold til akut indlæggelse eller ej.

• Inddragelse af patienter/borgere og pårørende der vil kunne følge med i sygdomssituationen via adgang til den tværsektorielle IT-platform

Effekt
Projektet er igangsat januar 17, derfor er der ikke nogle data på effekt endnu, men delmålene er at:

1) udvikle undervisnings curricula og e-Learn til at kompetenceudvikle hjemmeplejens medarbejdere i tidlig opsporing af sygdomstegn/gradvis funktionstab, herunder rettidig rapportering til sygeplejefaglig leder

2) kompetenceudvikle (akut-) sygeplejerskerne i anvendelse af GERI-kufferten

3) kompetenceudvikle (akut-)sygeplejersken i at tolke de objektive kliniske værdier korrekt og se dem i sammenhæng med borgerens almene kliniske tilstand, for at undgå såvel underbehandling som overbehandling

4) implementere og træne (akut-) sygeplejen i de involverede kommuner i brugen af den tværsektorielle kommunikative IT-platform

5) implementere og oplære almen praksis i anvendelse af den tværsektorielle kommunikative IT-platform

6) implementere og træne det læge- og sygeplejefaglige personale i de ger-atriske ambulatorier på OUH og OUH Svendborg i den tværsektorielle kommunikative IT-platform

7) idriftsætte GERI-kufferten og den tværsektorielle IT-platform i de involverede kommuners (akut-)sygeplejeteams

8) indhente viden om anvendeligheden og oplevelsen af GERI-kuffert konceptet i de enkelte kommuners (akut-)sygepleje, fra almen praksis i de fire kommuner, fra de to geriatriske ambulatoriers læge- og sygeplejefaglige personale, hos borgerne, på kommune niveau

9) at indsamle mikrodata vedr. antallet af akutte indlæggelser + indlæggelsestid, i en 12 måneders periode FØR implementering af GERI-kufferten vedr. antallet af akutte indlæggelser + i selve implementeringsperioden på borgere udskrevne til egen bolig, gæstebolig, plejebolig, rehabiliteringsplads og aflastning, på borgere henvist til geriatrisk udredning på sygehus og hvor den tværsektorielle kommunikative IT-platform benyttes og på hjemmeplejeydelser

10) at ud fra antallet beståede e-Learn kursister at vurdere plejepersonalets kompetenceudvikling indenfor tidlig opsporing

Finansiering
Projektet finansieres dels fra Sats Puljen ’Den ældre medicinske patient’, dels fra OUH og de fire deltagende kommuner

Kontakt
Tværkommunal projektleder, cand.scient.san Mejse Holstein, mail mejse.holstein@svendborg.dk, telefon 21591070

Regional projektleder, Professor Karen Andersen - Ranberg, mail KARanberg@health.sdu.dk

Link

http://www.ouh.dk/wm493273