06. december 2017

BARN PÅ VEJ – et samarbejdsprojekt for sårbare gravide

BARN PÅ VEJ er et samarbejdsprojekt mellem Odder, Hedensted, Skanderborg og Horsens kommuner, Hospitalsenheden Horsens samt praktiserende læger og frivillige organisationer målrettet sårbare gravide. Barn på vej er en samarbejdsmodel, som bygger bro mellem de mange tilbud, der er til sårbare under graviditeten.

Formål med projektet/tiltaget
Formålet med for Barn på vej er at forebygge obstetriske og neonatale komplikationer for den sårbare gravide og barnet, samt ruste forældrene til at mestre varetagelsen af barnets fysiske og mentale sundhed og trivsel i opvæksten.

Målgruppe
Målgruppen for Barn på vej er gravide, som er udsatte på forskellige måder. De er kendetegnet ved at have flere sammenfaldende problemstillinger af sundhedsmæssig, psykiatrisk og social karakter. I svangreomsorgen er de kategoriseret som niveau 3-gravide. Mange af dem har svage sociale netværk og psykiske lidelser og personlighedsforstyrrelser, og de sociale myndigheder er tit inde over. Det er typisk for de gravide, at der er rigtig mange fagpersoner inde over forløbet fra graviditeten konstateres til hverdagen med det nyfødte barn går i gang. Det er en gruppe af gravide, som har særligt stort behov for tryghed og for, at dem omkring dem trækker i samme retning med udgangspunkt i det, den gravide ønsker.

Indhold
Barn på vej er et organisatorisk projekt – målrettet et sammenhængende og koordineret samarbejde omkring den gravide. Aktiviteterne for at sikre dette er organiseret i et pakkeforløb:

Forløbet igangsættes typisk ved den gravides konsultation hos egen læge. Den praktiserende læge udarbejder en svangerskabsjournal med beskrivelse af de forhold, som medfører behov for visitation til Barn på vej.

Svangerskabsjournalen tilgår hospitalet og danner grundlag for visitationen til projektet. Dette sker ved at den koordinerende jordemoder fra Hospitalsenheden Horsens tager telefonisk kontakt til den gravide. I samtalen berøres de forskellige parametre omkring den gravides liv – såvel risici som ressourcer. Der tilbydes desuden kendt jordemoder lokalt. Den gravide modtager informationsmateriale samt en samtykkeerklæring vedr. deltagelse i projektet og der tilsendes et korrespondancebrev til sundhedsplejen med anmodning om et graviditetsbesøg.

Sundhedsplejen foretager graviditetsbesøget inden uge 20, og herefter indgår den gravide i de forløb i sundhedsplejen, som den enkelte kommune har i forhold til målgruppen. I sundhedsplejens kontakt med familien tilbydes en familieven.

Med henblik på at skabe klarhed for den gravide/familien afholdes gravidteammøde inden uge 24. Gravidteammødet er et tværfagligt møde, hvor alle de involverede samarbejdspartnere sammen med den gravide kan afdække forløbet og lægge en fælles plan. Gravidteammødet er et frivilligt tilbud. Såfremt den gravide har en social sag afholdes evt. et opfølgende gravidteammøde.

Efter fødslen tilbydes ophold på barselsafsnittet, hvorefter der afsendes et udskrivningsbrev til kommunen – evt. suppleret med en telefonsamtale eller et overleveringsmøde på barselsafsnittet. Herefter indgår familien i de sundhedsplejeindsatser målrettet målgruppen, der er i de enkelte kommuner. Projektet er afsluttet når barnet er 8 uger. De enkelte kommuner tilrettelægger herefter indsatsen efter behov.

Undervejs i hele forløbet kan fagprofessionelle udarbejde en underretning til kommunen, såfremt der er bekymring for den gravides, familiens eller barnets udvikling, hvor den fremskudte socialrådgiver kan involveres i udarbejdelsen.

Effekt
Projektet befinder sig i sidste projektår ud af tre. Den endelige evaluering er under udarbejdelse, men der er lavet to delevalueringer.

Seneste delevaluering viser, at samarbejdsmodellen giver mening og skaber værdi. Samarbejdet er blevet tættere mellem både sundhedsplejersker og hospital/jordemødre og mellem sundhedsplejersker og socialrådgivere. Samarbejdsmodellen har medført, at man kommer tidligere i gang i graviditetsforløbet og dermed tidligere kan iværksætte de rette initiativer og komme i gang med det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde.

Barn på vej indeholder et pakkeforløb med en række tilbud til de sårbare gravide. De enkelte tilbud bliver taget rigtig godt i mod af de gravide, som fortæller, at det skaber gode rammer under graviditeten. Eksempelvis tilbydes de gravide kendt jordemoderordning. Det skaber en høj grad af tryghed. Som en gravid siger ”Det er fantastisk – jeg føler de kender mig … ren luksus … de var der for mig, og jeg var aldrig efterladt”.

Et af målene med Barn på vej er at bygge bro til almene tilbud i sundhedsplejen og dermed til netværk med ikke-sårbare familier. Det er mellem 62-65 % af de sårbare gravide og deres partnere, som deltager i almene tilbud i de fire kommuner – fx Familieiværksætterne eller almindelig mødregruppe.

Efter projektets afslutning er det pt. 75 % af deltagerne, som ikke modtager anden hjælp end de almene tilbud. Det er vel at mærke for en gruppe, som ved graviditetens start blev vurderet til alle at have behov for at udvidet tilbud. 

Organisering
Projektet har en kompleksitet med en bred tværfaglig og tværsektoriel samarbejdsflade og involvering. Dertil er der mange snitflader samt forskellige kulturer og procedurer i kommunerne – herunder forskelle på, i hvor høj grad der arbejdes tværfagligt.

I de tre år, som projektet løber er der ansat en projektleder og en fremskudt socialrådgiver. Der er nedsat en programgruppe, som består af direktører fra de samarbejdende organisationer. Det er i programgruppen at den overordnede retning for samarbejdet fastlægges. Alle deltagende afdelingers ledere sidder i projektets styregruppe. Herunder har der været en række arbejdsgrupper med deltagelse af både ledere og medarbejdere. Der er udpeget i alt 28 ambassadører for projektet blandt sundhedsplejersker, jordemødre, socialrådgivere og på barselsafsnittet. Ambassadørerne er udpeget for at understøtte ejerskabet til projektet samt vedligeholde kendskabet til og anvendelse af de aftalte procedurer og arbejdsgange. Ambassadørerne indgår i opgaven sammen med afdelingslederne, således at kendskab og de gode historier kan formidles. I alle projektkommuner er der etableret familievenner.

Finansiering
Projektet er i den tre-årige projektperioden støttet af Sundhedsstyrelsen med kr. 5.550.000, som en del af det sundhedspolitiske udspil ”Mere borger, mindre patient”.

Samarbejdsmodellen implementeres efter projektperiodens ophør i de enkelte organisationer som en del af det daglige arbejde.

Kontakt
Projektleder Christine Gyldenhof

chgy@horsens.dk, tlf. 24791606

Link

http://horsens.dk/-/media/Billeder/VoksenOgSundhed/SundhedOgOmsorg/SundhedscenterHorsens/Aktivitetskataloger%20efteraar%202017/Barn%20på%20Vej%20-%20Delevaluering%20II.ashx?la=da