10. maj 2016

Fleksible indlæggelser

I Silkeborg arbejder kommune, almen praksis og hospital tæt sammen, for at patienter med kendt kronisk sygdom, ved forværring, kan sikres en hurtigere og bedre hjælp.

Formål med projektet/tiltaget
Formålet med projektet er, at sikre hurtigere og bedre hjælp til patienter med kroniske sygdomme, der oplever en akut forværring. Dette gøres ved at øge tilgængeligheden til de specialiserede ydelser, og ved at koordinere akut diagnostik og behandling efter mindst indgribende behandlingstilbud og til lavest mulige omkostningsniveau.

Målgruppe
Patienter, som i forvejen er tilknyttet et ambulatorium grundet én af følgende kroniske sygdomme: KOL, inflammatorisk tarmsygdom, leverfunktionsnedsættelse, arterieflimren/flagren og hjertesvigt.

Indhold
Der er de seneste år sket en stigning i antallet af patienter med kronisk sygdomme. Alle har de en livslang tilknytning til sundhedsvæsenet, med et potentielt øget behov for kontakt og konsultation, som gerne skal være præget af nem og let tilgængelighed.

I Silkeborg Kommune arbejder kommunen, almen praksis og hospitalet derfor tæt sammen i projektet ”Fleksible Indlæggelser”, hvor den i forvejen kendte patient modtages på stamafdelingen frem for akutafdelingen.
I projektet kan patienter, pårørende, egen læge og kommunalt sygeplejefagligt personale kontakte det afsnit, hvor patienten er tilknyttet et ambulant forløb. Ved forværring af tilstanden, er det er muligt at rette henvendelse alle døgnets 24 timer hele året rundt. Den telefoniske kontakt varetages af en koordinerende sygeplejerske, som ved hjælp af patientens journal og en spørgeguide vurderer om patientens tilstand kan skyldes andet end den kroniske sygdom – hvis det er tilfældet, henvises patienten til at kontakte egen læge eller lægevagten. Hvis forværringen skyldes den kroniske sygdom, vurderer sygeplejersken, om patienten har størst gavn af vejledning til selvbehandling, hjælp i hjemmet fra kommunens akutteam, eller om vedkommende skal på hospitalet til en ambulant straks-vurdering. I vurderingen vil den mindst indgribende, men hensigtsmæssige handlemulighed blive foretrukket. Ved behov kan sygeplejersken altid drøfte situationen med den vagthavende medicinske læge.
Hvis ikke det vurderes, at tilstanden kræver en øjeblikkelig udredning eller behandling, henvises der til opfølgning hos egen læge eller på det relevante ambulatorium. Hvis patienten derimod har behov for at blive tilset med det samme, sker det ved en straks-vurdering på stamafsnittet, hvor der er indrettet en stue med observationsstole til formålet.

For en stor del af patienterne er den tætte, fagligt kompetente og koordinerede tilgang helt afgørende for et godt rehabiliteringsforløb.  Et er den konkrete sygdom, et andet den psykosocial overbygning med tilhørende utryghed.
Tanken bag projektet er, at kendte patienter med en klar tilknytning til et særligt speciale, ikke nødvendigvis skal modtages på akutafdelingen. Ofte er patienten kendt af personalet på stamafdelingen, som derfor kan trække viden om ressourcer og netværk med ind i vurderingen af patienten. Ligeledes er den enkelte patient ofte ekspert i egen sygdom og kender symptomerne, hvorved de igennem ”Fleksible Indlæggelser” får lettere kontakt til stamafdelingen ved forværring. Håbet er, at patienternes tilstand på denne måde kan behandles med færre ressourcer i den akutte og rehabiliterende fase, til gavn for den enkelte patient, de pårørende og samfundet.

Effekt
”Fleksible indlæggelser” er stadigvæk i gang og projektet er derfor ikke evalueret endnu. De indledende erfaringer er dog positive. Projektet har afledt et initiativ med at lade erfarent sygeplejefagligt personale og speciallæger undervise akutteams inden for områder, der kan rykke grænserne for hvilke situationer, som kan klares kommunalt.

Effekten af ”Fleksible Indlæggelser” vil blive undersøgt i et 3-årigt ph.d.-projekt med opstart i september 2016.

Organisering
Der er etableret en styregruppe primært bestående af ledende medarbejdere fra hospitalsvæsenet, almen praksis og fra kommunen.

Praktisk foregår projektet i et tæt samarbejde mellem hospitalerne, kommunen og almen praksis. Der bliver afholdt ugentlige møder af en halv times varighed i såkaldte plastiske organisatoriske (PO) grupper. Her mødes det kliniske personale med administrative medarbejdere, hvor de afklarer tvivlsspørgsmål og justerer indsatsen ved behov.

Finansiering
Projektet er finansieret af driftsmidler.

Kontakt
Kontakt Knud Callesen, Sektionsleder af Nære Sundhedstilbud, for yderligere information omkring projektet, på mail: Knud.callesen@silkeborg.dk

YDERLIGERE MATERIALE

  • PDF

    Fleksibel Indlæggelsers projektbeskrivelse