26. september 2014

Faglige og organisatoriske udfordringer for hjemmesygeplejen anno 2014

Kommunerne har siden 1957 haft hjemmesygepleje som en obligatorisk kerneopgave. Men særligt i de senere år har rammevilkårene for hjemmesygeplejen ændret sig. På baggrund af flere konkrete analyser vil KLK især pege på følgende aktuelle hovedudfordringer.

Fra ”privatpraktiserende” til fælles faglig praksis

Det ligger dybt i den sygeplejefaglige selvforståelse, at den enkelte hjemmesygeplejerske skal være beslutningsstærk og handlekraftig. I selve autorisationen har der også altid været et signal om, at den enkelte sygeplejerske handler på et solidt fagligt grundlag. Men i de senere år er der dukket opgaver og målgrupper op som udfordrer det traditionelle billede af hvad der er hjemmesygeplejens opgave – og hvad der ikke er. I en konkret audit af enkeltsager i hjemmesygeplejen i en mellemstor kommune dukkede der et godt eksempel på den udvikling op. En yngre psykisk og kronisk misbruger havde problemer med sit toilet, og det viste sig at handle om et blokeret afløb. Hvad gør man så som sygeplejerske? Den personlige pleje er umuliggjort af meget praktiske årsager. Så den pågældende sygeplejerske tilkaldte kloakservice.  Eller som den pågældende sygeplejerske sagde med et glimt i øjet – ”Ja her går hjemmesygeplejen også i kloakken hvis det er nødvendigt!

Netop borgere med psykiatriske og misbrugsmæssige problemstillinger skaber udfordringer i hjemmesygeplejen. I en kvalitativ analyse fra 2009 pegede sygeplejerskerne med bred enighed på, at alle de somatiske og klassiske kerneopgaver var løftet i kvalitet.  Men der var to undtagelser, og det var psykiatri og misbrug. Det billede genkender KLK fra sit analyseperspektiv i de enkelte kommuner. Der er tale om borgere, som udfordrer både den enkelte sygeplejerske og hjemmesygeplejen, og stiller skarpt på behovet for en fælles faglig praksis. Selvvisiterende sygeplejersker uden en klar og gennemsigtig fælles faglig praksis er hverken styringsmæssigt eller sundhedsfagligt hensigtsmæssig. Herunder er det afgørende at snitflader til bl.a. det specialiserede voksenområde, behandlingspsykiatrien, distriktspsykiatrien m.fl. afklares og udvikles.

Delegering og specialisering

En anden central udfordring er sammenhængen mellem specialiseringsstrategien for hjemmesygeplejen og delegeringen af opgaver til især assistenter. Fra KL´s partnerskab om dokumentation af hjemmesygeplejen fremgik det bl.a. at de deltagende kommuner spænder mellem at delegere hhv. 10% og 85% af de samlede sygeplejeopgaver. Det giver anledning til flere spørgsmål. For det første understreger det betydningen af en klar og entydig definition på sygepleje. For det andet tyder det på at nogle kommuner må have et ikke ubetydeligt potentiale for at frigøre sygeplejerske-ressourcer til andre og måske mere rehabiliterende formål.

En af de konkrete barriere KLK ofte støder på i spørgsmålet om delegering, er at delegeringen ikke kan styres af mekaniske og entydige regler. For den involverer i praksis altid en stillingtagen til om den givne assistent kan løse den pågældende opgave, og den stillingtagen har et klart element af faglig ledelse i sig – og hvem tager den vurdering i en travl hverdag? KLK har i flere kommuner konstateret, at man formelt set har klare procedurer for delegering. Men de bliver kun brugt i et beskedent omfang.

Formel organisering og organisationskultur

En tredje central udfordring er selve organiseringen af hjemmesygeplejen. Ved organisering forstås ikke kun formel organisation, men også spørgsmål om den faktiske adfærd og kultur der præger hjemmesygeplejen. Det KLK´s generelle erfaring, at den formelle organisering er mindre afgørende end den faktiske adfærd og kultur. Fx domineres kommunerne på det brede ældre- og sundhedsområde af to arketypiske organisationsformer – hhv. funktionsopdelinger og geografiske områder,  eller kombinationer og afvejninger af de to organisationsformer.

KLK´s erfaring er at særligt den praktiske og faktiske relation mellem sygeplejerskerne og hjælpere/assistenter er af afgørende betydning. Fx illustreret af en erfaren sygeplejerske: ”For mig er det afgørende at være synlig og opsøgende som sygeplejerske. Jeg overhørte forleden en telefonsamtale mellem en sygeplejerske og en sosu-planlægger. Planlæggeren havde nogle meget konkrete spørgsmål, som alle blev besvaret med ”det ved jeg ikke rigtig”. Da min kollega lagde røret på kunne jeg ikke dy mig for et mindre foredrag om hvorvidt vi med rimelighed kunne forvente, at den planlægger ringer igen en anden gang hun står og har brug for sundhedsfaglig sparring?”. Eksemplet illustrerer at man principielt kunne vælge en hvilken som helst organisering, men hvis ikke der både sundhedsfagligt og ledelsesmæssigt er klare holdninger til sygeplejerskernes relation og interaktion med andre faggrupper, er det svært at lykkes med tværfaglighed og sammenhæng for borgerne.

I forlængelse af det, kan der også peges på monofaglige søjler i EOJ-systemerne som en konkret barriere for det tværfaglige samarbejde.  I audit af enkeltsager opleves der i nogle kommuner et fravær af tværfaglige udvekslinger i EOJ-dokumentationen. Det kan fx betyde at en sygeplejerske, en fysioterapeut, en visitator og en hjælpemiddel har parallelle, men ikke koordinerede udredninger og vurderinger af den samme borger. Også i disse situationer, bliver tværfaglighed og sammenhæng svær at opnå for den samlede organisation.