Patientsikkerhed

Utilsigtede hændelser

Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå lignende situationer i fremtiden til gavn for den næste patient.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

En UTH er, hvis plejen eller behandlingen af en borger ikke gik som forventet. Hændelsen giver typisk en oplevelse af at: ”Det burde ikke være sket” - ”Det kunne være gjort bedre” eller ”Det her var tæt på at gå galt”.

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være, hvis du eller din pårørende får:

  • Forkert medicin
  • Liggesår
  • Urinvejsinfektion eller lungebetændelse
  • Forsinket pleje eller behandling

Utilsigtede hændelser skal registreres i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) enten af medarbejdere eller pårørende.

Hvad er DPSD?

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er den tekniske platform for rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. KL afholder 1-2 gange om året undervisning i systemet.

Styrelsen for Patientsikkerhed stiller manualer og video-tutorials til rådighed for undervisningen. Find videovejledningerne til DPDS her.

Registreringen i DPSD er lovpligtig og rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende.

Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret, og at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Formålet er at skabe tillid til ordningen og tilskynde, at hændelser bliver rapporteret, så der drages læring af forebyggelige fejl.

Data og statistik i DPSD

Da hensigten med UTH'er er læring, så er det relevant at kunne se data og lave statistik på de UTH'er, der bliver rapporteret på fx ens eget plejecenter. Det er også muligt, men kræver ofte introduktion. Der afholdes jævnligt kurser i det. COK udbyder to kurser et for helt nye risikomanagere og et for erfarne, der ønsker at anvende de utilsigtede hændelser til læring og forbedring.

Ny risikomanager?

Er du ny i arbejdet med patientsikkerhed i kommunen, og har du brug for at blive klædt på til at arbejde aktivt med og i DPSD kan du tilmelde dig det grundlæggende kursus via følgende link:

https://www.cok.dk/dpsp-grundlaeggende

Erfaren men mangler redskaber til data og læring

Kunne du tænke dig at blive endnu skarpere til at bruge DPSD aktivt i dit arbejde med patientsikker kan du tilmelde dig kurset for erfarne brugere af DPSD via følgende link:

https://www.cok.dk/dpsd-erfarne

Kombinér to kurser

Hvis du er ny risikomanager kan du også vælge at kombinere de to 1-dags kurser. Så du først kommer på kurset i basal DPSD og dernæst på kursus i rapportmodulet.

Underviseren på kurset vil være Dorthe Olsen, der har undervist mange kommuner i anvendelsen af DPSD i patientsikkerhedsarbejdet.

Har du spørgsmål kan du kontakte Dorte Lindstrøm Vilstrup på dlv@cok.dk.