Indhold

Utilsigtede hændelser

Det overordnede mål med at rapportere utilsigtede hændelser er at forbedre patientsikkerheden og understøtte en sikkerhedskultur i sundhedsvæsenet, hvor man lærer af de fejl, der bliver begået. Hensigten er, at viden om utilsigtede hændelser kan bruges til at undgå lignende situationer i fremtiden til gavn for den næste patient.

Hvad er en utilsigtet hændelse?

En UTH er, hvis plejen eller behandlingen af en borger ikke gik som forventet. Hændelsen giver typisk en oplevelse af at: ”Det burde ikke være sket” - ”Det kunne være gjort bedre” eller ”Det her var tæt på at gå galt”.

En utilsigtet hændelse kan for eksempel være, hvis du eller din pårørende får:

  • Forkert medicin
  • Liggesår
  • Urinvejsinfektion eller lungebetændelse
  • Forsinket pleje eller behandling

Utilsigtede hændelser skal registreres i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) enten af medarbejdere eller pårørende.

Hvad er DPSD?

Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) er den tekniske platform for rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. KL afholder 1-2 gange om året undervisning i systemet.

Styrelsen for Patientsikkerhed stiller manualer og video-tutorials til rådighed for undervisningen. Find videovejledningerne til DPDS her.

Registreringen i DPSD er lovpligtig og rapporteringsordningen er fortrolig og ikke-sanktionerende.

Det betyder bl.a., at viden om rapportøren kun må gives videre til få udvalgte personer, som arbejder med patientsikkerhed i den region, kommune eller lignende, hvor hændelsen er blevet rapporteret, og at hændelserne anonymiseres, inden de afsluttes og sendes til Styrelsen for Patientsikkerhed. Formålet er at skabe tillid til ordningen og tilskynde, at hændelser bliver rapporteret, så der drages læring af forebyggelige fejl.

Data og statistik i DPSD

Da hensigten med UTH'er er læring, så er det relevant at kunne se data og lave statistik på de UTH'er, der bliver rapporteret på fx ens eget plejecenter. Det er også muligt, men kræver ofte introduktion. KL afholder jævnligt kurser i dette. Hold dig orienteret på KL's dialogportal.

Netværk for kommunale risikomanagere

KL anbefaler kommunale risikomanagere at oprette sig på Dialogportalen og melde sig ind i gruppen Kommunale Risikomanagere. Herfra vil der blive slået relevante informationer bl.a. information om kommende kurser i DPSD. Kursusmaterialet fra kurser i både basal DPSD og data og statistik er offentligt tilgængeligt og er muligt at finde til højre på siden her.

Annonce




Annonce

Annonce